HISTORIA CLÍNICA ODONTOLÓGICA
FECHA DE ELABORACIÓN: HORA DE ELABORACIÓN:

I.

IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE
2º Apellido Tipo de Documento CC Nombres EDAD TI RC Sexo ESTADO CIVIL BARRIO S M V CE FC UL

DOCUMENTO NÚMERO: er 1 Apellido FECHA DE NACIMIENTO

DIA MES DIRECCIÓN DOMICILIO PACIENTE: CIUDAD NOMBRE DE LA ASEGURADORA NOMBRE DEL ACOMPAÑANTE: NOMBRE DEL RESPONSABLE: PARENTESCO DELRESPONSABLE:

AÑO

LOCALIDAD TIPO DE VINCULACIÓN

TELEFONO OCUPACIÓN DEL PACIENTE

TELEFONO: TELÉFONO: DIRECCIÓN:

II. MOTIVO DE CONSULTA: III. ENFERMEDAD ACTUAL: IV. ANTECEDENTES
ANTECEDENTESPERSONALES SI 1. Tratamiento médico 2. Ingestión medicamentos 3. Reacciones alérgicas Anestesia Antibióticos 4. Hemorragias 5. Irradiaciones 6. Enfermedades respiratorias 7. Cardiopatías 8. DiabetesOBSERVACIONES: ANTECEDENTES FAMILIARES: NO NO SABE 9. Fiebre Reumática 10. Hepatitis 11. Hipertensión 12. Embarazo 13. Enfermedades Renales 14. Enfermedades Gastrointestinales 15. Órganos de lossentidos 16. Antecedentes Quirúrgicos 17. HIV 18. Otros SI NO NO SABE

V. EXÁMEN FISICO
EXAMEN CAVIDAD ORAL ATM Labios Lengua Paladar Piso de boca Carrillos Glándulas Salivares Maxilares Senos MaxilaresMúsculos Masticatorios Ganglios Frenillos Mucosas Encías Amígdalas HABITOS: OBSERVACIONES: NORMAL ANORMAL EXAMEN DENTAL Supernumerarios Incluídos Abrasión Patología Pulpar – Abcesos FracturasAlteraciones del Color - Manchas Alteraciones de Posición - Maloclusión Alteraciones de Tamaño Alteraciones de Forma EXAMEN PERIODONTAL Bolsas Movilidad Placa Blanda Cálculos SI NO

SI

NO

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VI. AYUDAS DIAGNÓSTICAS: LABORATORIO CLÍNICO / RADIOGRAFÍAS

VII. CARTA DENTAL
DIENTE 18 17 16 15 o 51 14 o 52 13 o 53 12 o 52 11 o 51 41 o 81 42 o 82 43 o 83 44 o 84 45 o 85 46 47 48DIAGNÓSTICO TRATAMIENTO DIENTE 28 27 26 25 o 65 24 o 64 23 o 63 22 o 62 21 o 61 31 o 71 32 o 72 33 o 73 34 o 74 35 o 75 36 37 38 DIAGNÓSTICO TRATAMIENTO

VIII.

IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA

ORIGEN DE LA... [continua]

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