Formato de historia clinica

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  • Publicado : 29 de mayo de 2011
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HISTORIA CLINICA
ESTRUCTURA
1- ANAMNESIS.
1.1 DATOS DE FILIACION
1.2 MOTIVO DE CONSULTA O INTERNACION (SINTOMAS DOMINANTES)
1.3 ENFERMEDAD ACTUAL Y SUS ANTECEDENTES
1.4 ANTECEDENTES PATOLOGICOS PERSONALES
FISIOLOGICOS
PATOLOGICOS
DEL MEDIO
HABITOS
1.5 ANTECEDENTES HEREDITARIOS Y FAMILIARES
2 – EXAMEN FISICO
3 - RESUMEN SEMIOLOGICO
4 - CONSISDERACIONESDIAGNOSTICAS

DATOS PERSONALES
NOMBRE
ESTADO CIVIL
NACIONALIDAD
EDAD
SEXO
DOMICILIO
LUGAR DE RESIDENCIA
FECHA DE CONSULTA O DE INGRESO
FECHA DE HISTORIA CLINICA
PERSONA RESPONSABLE

MOTIVO DE CONSULTA ( SINTOMAS DOMINANTES).

ENFERMEDAD ACTUAL :

ANTECEDENTES PERSONALES
FISIOLOGICOS

ANTECEDENTES GINECOSTETRICOS

ANTECEDENTES PATOLOGICOS
ENFERMEDADES DE LA INFANCIAENFERMEDADES MÉDICAS
ANTECEDENTES ALERGICOS
ANTECEDENTES QUIRURGICOS Y TRAUMATICOS

ENFERMEDADES MÉDICAS
RESPIRATORIA: TOS, EXPECTORACION, HEMOPTISIS, ASMA, NEUMONIA, PLEURESIA, BRONQUITIS, TUBERCULOSIS
CARDIOVASCULAR: HTA, DOLOR PRECORDIAL, IAM, PALPITACIONES, DISNEA, EDEMA, SOPLOS, CLAUDICACION INTERMITENTE, ENFERMEDAD DE CHAGAS, FR.
GASTROINTESTINAL: NAUSEAS, VOMITOS, DOLOR EPIGASTRICO, DIARREA,CONSTIPACION, ANOREXIA, ICTERICIA, COLICO VESICULAR, ENTERORRAGIA, MELENA, EGD, HEPATITIS.
NEFROUROLOGICO: COLICO RENAL, DISURIA, HEMATURIA, DOLOR LUMBAR, INFECCION URINARIA, ETS.
ENDOCRINO- METABOLICO: DIABETES, OBESIDAD, HIPERURICEMIA, GOTA, PATOLOGIA TIROIDEAS, HORMONOTERAPIA, CORTICOTERAPIA.
INMUNOHEMATOLOGICO: ANEMIA, TRANSTORNO DE LA COAGULACION, MONONUCLEOSIS, SIDA.
NERVIOSO: CEFALEA,VERTIGO, MAREO, CONVULSIONES, ALTERACIONES MOTORAS, TINNITUS, DEPRESION, MENINGITIS.
GINECOLOGICO: ALTERACIONES DEL CICLO, AMENORREA, MENOPAUSIA (EDAD Y SINTOMAS), GINECORRAGIA, PARTOS, ABORTOS, ANTICONCEPCION

ANTECEDENTES ALERGICOS
DEBEN RESALTARSE EN LA CARATULA DE LA H.C, ALERGIAS INHALATORIAS Y ALIMENTARIAS, ALERGIA CUTANEA Y TRATAMIENTOS DESENSIBILIZACION
ANTECEDENTES QUIRURGICOS YTRAUMATICOS: INTERVENCIONES QUIRURGICAS, FRACTURAS Y PERDIDAS DE CONCIENCIA.
DEL MEDIO- (HABITOS Y ENCUESTA SOCIAL)
LUGAR DE NACIMIENTO
VIVIENDA – CONDICIONES HIGIENICAS – EXPOSICION A TOXICOS.
ESCOLARIDAD
OCUPACION: ENFERMEDAD PROFESIONAL
NUCLEO FAMILIAR

HABITOS
ALIMENTACION- INTOLERANCIA ALIMENTICIAS.
APETITO
CATARSIS INTESTINAL
DIURESIS
SUEÑO
HABITOS ALCOHOLICOS
TABACO
DROGASMEDICAMENTOS: BAJO PRESCRIPCION Y DE VENTA LIBRE
HABITOS SEXUALES

ANTECEDENTES HEREDITARIOS FAMILIARES
PREGUNTAR SOBRE LA EDAD Y LA SALUD(O CAUSA DE MUERTE) DE ABUELOS, PADRES, HERMANOS, E HIJOS.
DIABETES- TUBERCULOSIS- CANCER- HTA- ACV- ENFERMEDAD CARDIACA- HIPERLIPIDEMIA- TRANSTORNOS DE SANGRADO- ANEMIAS- ENFERMEDAD RENAL- ASMA- PROBLEMAS DE PESO – ENFERMEDAD MENTAL- DEPRESION- SUICIDIO-ESQUIZOFRENIA- PREOCUPACIONES SOMATICOS MULTIPLES

INSPECCION GENERAL
ACTITUD O POSTURA
ESTADO DE CONCIENCIA: ORIENTACION TEMPORO ESPACIAL
HABITO CONSTITUCIONAL O BIOTIPO MORFOLOGICO
FACIES
ESTADO DE NUTRICION
ESTADO DE HIDRATACION
SISTEMA TEGUMENTARIO PIEL Y FANERAS

SISTEMA CELULAR SUBCUTANEO
SU SIGNO PATOLOGICO MAS CONSPICUO, EL EDEMA OTROS HALLAZGOS LOS NODULOS, LOS LIPOMAS Y LOS QUISTESSEBACEOS

SISTEMA LINFATICO
CADENA CAROTIDIA, EN EL CUELLO, NUCA, SUPRACLAVICULARES, AXILARES, EPITROCLEARES Y LOS INGINALES (PATOLOGIA INFLAMATORIA O TUMURAL)- LINFOMA DE HODGKIN- GANGLIO DE VIRCHOW, AXILAR Y EL CARCINOMA DE MAMA EN LOS GANGLEOS AXILARES

SISTEMA VENOSO SURPEFICIAL.
SISTEMA OSTEOARTICULO MUSCULAR

RESUMEN SEMIOLOGICO

INSPECCION REGIONAL
CABEZA
CARA
CUELLO
TORAXABDOMEN
APARATO GENITAL
EXTREMIDADES SUPEIORES
EXTREMIDADES INFERIORES.

SIGNOS VITALES
FRECUENCIA RESPIRATORIA
TIPO DE RESPIRACION
PULSO
PRESION ARTERIAL
TEMPERATURA
REFLEJO PUPILAR
APARATO AFECTO
EXAMEN FUNCIONAL
INTERROGATORIO DIRIGIDO:
GENERAL ESTADO USUAL DE SALUD- FIEBRE- ESCALOFRIOS- SUDORES NOCTURNOS – APETITO- CAMBIO DE PESO- DEBILIDAD- ASTENIA- FATIGA- DOLOR- ANHEDONIA...
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