Formato De Historia Clinica

INTERROGATORIO: Directo: Si ( ) No ( X )
Nombre y parentesco del informante (en caso de no ser el paciente): Hija
FICHA DE IDENTIFICACION
Nombre del paciente:
Genero:Masculino ( X ) Femenino ( ) Edad:
Lugar y fecha de nacimiento:
Domicilio:
Municipio: Entidadfederativa: CP: Teléfono:
Estado Civil: Soltero(a): ( ) Casado(a): ( ) Unión Libre: ( X ) Divorciado(a): ( ) Viudo(a): ( )Escolaridad: Profesión u ocupación:
Religión: Nacionalidad:Actualmente: Empleado ( ) Pensionado ( ) Desempleado (X ) Jubilado ( )
ANTECEDENTES:
Antecedentes heredo familiares: (abuelos, padres, tíos, conyugue, hijos,primos) Investigar: diabetes mellitus, enfermedades tiroideas, hipertensión arterial, cardiopatías, nefropatías, enfermedades broncopulmonares, neurológicas y mentales, enfermedades intocontagiosas,reumáticas, neoplásicas.

Antecedentes personales no patológicos: Alimentación (cantidad y frecuencia en el consumo por semana: leche, carne, huevo, verduras, frutas, cereales, leguminosas, etc.)Habitación: tipo de vivienda (jacal, departamento, vecindad, casa sola); distribución de la vivienda (numero de cuartos y servicios, numero de personas por habitación, convivencia con animales, tipo ynumero); higiene de la vivienda (iluminación, ventilación); baño (intra o extradomiciliario o compartido)

Hábitos higiénicos individuales (aseo personal, baño, cambio de ropa, lavado de manos,aseo dental)

Ocupación actual y previa (fecha, duración: condiciones del trabajo, horas que labora, higiene laboral, exposición a factores de riesgo laboral)

Uso de tiempo libre (horario de...