Formato de historia clnica

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  • Publicado : 27 de abril de 2011
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Historia Clínica

Ficha de Identidad:

Nombre:
Cédula:
Edad:
Sexo:
Fecha de nacimiento:
Dirección:

Teléfono:
Fecha de elaboración de la historia:
Religión:

Antecedentes Heredo Familiares:
a. Padre:
Edad:
Escolaridad:
Profesión u oficio:
Sueldo:
Aportación en la casa:
Tabaquismo: + / -
Alcoholismo: + / -
Drogas: + / -
Enfermedades actuales: SI / NOEnfermedades de la infancia:
Alergias:

b. Madre:
Edad:
Escolaridad:
Profesión u oficio:
Sueldo:
Quién cuida al niño:
Aportación en la casa:
Tabaquismo: + / -
Alcoholismo: + / -
Drogas: + / -
Gestas: 0 1 2 3 4 5 6
Paras: 0 1 2 3 4 5 6
Abortos: 0 1 2 3 4 5 6
Cesáreas: 0 1 2 3 4 5 6
Métodos de planificación familiar:
Enfermedades actuales: SI / NOEnfermedades de la infancia:
Alergias:
c.
d. Abuelos paternos:

ABUELO
Edad:
Tabaquismo: + / -
Alcoholismo: + / -
Enfermedades: SI / NO
Alergias:
ABUELA
Edad:
Tabaquismo: + / -
Alcoholismo: + / -
Enfermedades: SI / NO
Alergias:

e. Abuelos maternos:

ABUELO
Edad:
Tabaquismo: + / -
Alcoholismo: + / -
Enfermedades: SI / NO
Alergias:

ABUELA
Edad:Tabaquismo: + / -
Alcoholismo: + / -
Enfermedades: SI / NO
Alergias:

f. Hermanos:
Edad:
Sexo:
Enfermedades: SI / NO
Alergias:

g. Otros familiares:
Conviven en la misma casa:
Enfermedades:
Alergias:
h.

i. COMBE: ____________________________________________________________

___________

Antecedentes Personales No Patológicos:

Producto de que núm. De gestas: 1 2 34 5
Complicaciones durante el embarazo: SI / NO ________________________________________
Tomo algún medicamento o vitaminas: SI / NO ________________________________________
Exposición a radiación: SI / NO ____________________________________________________
Se tomaron ecografías o registros: SI / NO ________________________ Cuantas _______________
Hubo sufrimiento fetal: SI / NO____________________________________________________
Culminación: ____________________________________________________________

___________
Semanas de gestación: 1____ 2____ 3____ 4_____
Duración del trabajo de parto: ____hrs. ____DIAS
Parto eutócico o distócico:
Motivos de cesarea: ____________________________________________________________

______
Lloro el producto: SI / NO
Respiracióndel producto: NORMAL / ANORMAL
Peso al nacer: _______kg. Talla: ______ cm. Perímetro cefálico: ______ cm.
Ictericia: SI / NO ____________________________________________________________

____
Complicaciones neonatales: SI / NO ___________________________________________________
Se dio de alta junto con la madre: SI / NO ______________________________________________
Día de onfalorrexis:____ DIAS, Hubo onfalitis: SI / NO __________________________________
a. Alimentación:
Seno materno y el tiempo y razones de ser lo contrario: ___________________________________
Inicio de leche: ____________________________________________________________

______
Tipo de leche: NAN-1 ___ meses, NAN-2 ___ meses, NIDO kinder ___ meses, OTRA ___ meses
Cuando hubo el cambio a leche enterao de transición:
Edad de ablactación: _____ meses
Con que se ablacto: ____________________________________________________________

___
Alimentación actual: ____________________________________________________________

__
Usa biberón o vaso: SI / NO ___ mese vaso ____: SI / NO ___ meses, chupón: ____: meses

Inmunizaciones y fechas de estas:

VACUNA | FECHA | VACUNA | FECHA |
BCG0 | | TRIPLE VIRAL (SRP) 1 – 6 años | |
SABIN 0 2 4 6 | | ANTISARAMPION | |
PENTAVALENTE 2 4 6 | | Td 12 años | |
DPT 2 – 4 años | | HEPATITS B 2 4 6 | |

Cuales de las inmunizaciones le falta para su edad: ______________________________________
Dentición: 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16...
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