Formato de historia clínica

DATOS GENERALES
Nombre y apellidos: ____________________________________________ Expediente: __________________
Fecha de ingreso: ____________________ Sexo: _______________ Edad: ___________ Raza: _________________
Ubicación actual: ____________________________________________________________

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Estado civil: _________________________ Escolaridad: ____________________Religión: ________________________
Profesión/Oficio: ____________________________________________________________

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Fecha y lugar de nacimiento: ____________________________________________________________

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Lugar de residencia: ____________________________________________________________

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Fuente y confiabilidad:____________________________________________________________

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Hora de toma de historia clínica: ____________________________________________________________

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Historiador: ____________________________________________________________

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SÍNTOMA PRINCIPAL
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HISTORIADE LA ENFERMEDAD ACTUAL
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Cronología, sitio e irradiación, calidad, cantidad (intensidad, frecuencia, número, volumen, extensión, duración, gado de deterioro de la función), condiciones que lo producen, lo agravan o lo atenúan. |

FUNCIONES ORGÁNICAS GENERALES
| Antes | Durante |Después |
Sed (No. de vasos/día) | ___________________ | ___________________ | ___________________ |
Apetito (No. comidas/día) | ___________________ | ___________________ | ___________________ |
Micción (No. de veces/día) | ___________________ | ___________________ | ___________________ |
Defecación (No. de veces/día) | ___________________ | ___________________ | ___________________ |Sueño (No. de horas/día) | ___________________ | ___________________ | ___________________ |
Peso | ___________________ | ___________________ | ___________________ |

INTERROGATORIO POR APARATOS ÓRGANOS Y SISTEMAS

I. Sistema Nervioso Central
Afirma: | ____________________________________________________________

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Mareo, convulsiones, tics, paresia, parestesia, parálisis, temblor, depresión, ansiedad, irritabilidad emocional, tensión, alucinaciones, insomnio, alteraciones del estado de conciencia,

II. Cabeza
Afirma: | ____________________________________________________________

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Traumatismo, masas, hundimientos, cefalea, sinusitis, alopecia, ectoparásitos,

III. Ojos
Afirma: | ____________________________________________________________

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Traumatismo, uso de lentes, inflamación, dolor,prurito, catarata, lagrimeo, fosfenos, fotofobia, diplopía, alteraciones de la visión, exoftalmos, enoftalmos,

IV. Nariz
Afirma: | ____________________________________________________________

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Traumatismo, rinitis, dolor, prurito, rinorrea, epistaxis, obstrucción,sinusitis, alteraciones del olfato,

V. Oídos
Afirma: | ____________________________________________________________

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Traumatismo, deformidades, otitis, otorragia, otalgia, vértigo, hipoacusia, hiperacusia, acufenos, tinitus,

VI. Boca Y Garganta
Afirma: |...