Formato Donacion

ANEXO 1
FORMATO OFICIAL, PARA MANIFESTAR EL CONSENTIMIENTO
EXPRESO PARA DONAR ÓRGANOS, TEJIDOS Y CÉLULAS DESPUÉS
DE LA MUERTE PARA QUE ÉSTOS SEAN UTILIZADOS EN
TRASPLANTES.
Antes de llenar esteFormato lea cuidadosamente el instructivo al reverso, llénese con letra de molde legible o máquina.

Fecha de presentación del Formato

(dd/mm/aaaa)

1.- Datos del Solicitante. Deberá anotar sus datospersonales.
Nombre completo
Nombre(s)

Apellido Paterno
Apellido Materno

Edad

años cumplidos
De conformidad con el 322, párrafo cuarto, de la Ley General de Salud, la donación expresa,
cuandocorresponda a mayores de edad con capacidad jurídica, no podrá ser revocada por
terceros, pero el donante podrá revocar su consentimiento en cualquier momento, sin
responsabilidad de su parte.

Fecha deNacimiento

(dd/mm/aaaa)

CURP

Sexo

Femenino

Masculino

Nacionalidad

Mexicano(a)

Otro

Estado Civil

Soltero(a)

Grado de Estudios

Casado(a)

Precisar _____________________________
Divorciado(a)

UniónLibre

Viudo(a)

Otro

Primaria

Secundaria

Preparatoria

Licenciatura

Maestría

Doctorado

Sin estudios

Otro

Precisar _____________________________

Precisar _____________________________Ocupación

Estudiante
Otro

Empleado

Comerciante

Hogar

Precisar _____________________________

Estado

(Estado de la República Mexicana donde reside)

2.- Consentimiento expreso.
Con fundamento en elartículo 329, de la Ley General de Salud, yo en pleno uso de mis facultades mentales,
manifiesto mi voluntad de ser donador al momento de mi muerte de manera:
A) Amplia :

Todos los órganos y/ó tejidosútiles para trasplante.

B) Limitada:

Córneas

Riñones

Vasos sanguíneos

Corazón

Hueso

Intestino

Pulmones

Piel

Válvulas cardiacas

Páncreas y Bazo

Tendones

Extremidades

Hígado

CartílagosCara
Otros
Precisar:
_________________

Circunstancias de
la donación
(Modo, tiempo y lugar).
3.- Referencias personales.
Nombre completo
Nombre(s)
Apellido Paterno
Relación o
Parentesco con el...