Formato encuesta del sisben

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NOMBRES

NRO de ORDEN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

CÓMO SE LLAMAN TODAS Y CADA UNA de LAS PERSONAS QUE VIVEN HABITUALMENTE EN ESTE HOGAR? (No excluya a nadie y comience con el jefe del hogar Este desprendible sera entregado para proteger las identidad de las personas encuestadas

ENCUESTA de CALIDAD de VIDA EN MEDELLIN 2004
Cara B
27 NRO DE ORDEN 28 29
ESTADO CIVIL ACTUAL
1 23 4
Soltero(a) Casado(a) Viudo(a) Separado o Divorciado(a)

30
PARENTESCO CON EL JEFE DEL HOGAR

31
HA VIVIDO TODA SU VIDA EN MEDELLÍN?

32
CUÁNTO TIEMPO HACE QUE VIVE EN MEDELLÍN DESDE LA ÚLTIMA VEZ

33
POR QUÉ CAUSA SE VINO A VIVIR A MEDELLÍN
Violencia Estudio Trabajo Venta de Tierra Razones Fliares Fenómeno Natural Otra

34

35

36

37

38

39
ÚLTIMO NIVEL DE

4041

42
EL ESTABLECIMIENTO

Pase a 36 Pase a 32

EN ESTE ESPACIO SE SOBRE PONE EL DESPRENDIBLE CON LOS NOMBRES DE LAS PERSONAS DEL HOGAR
NOMBRES

SEXO EDAD
H O M B R E M U J E R

EDAD EDAD 5 Unión Libre

*

SI

1 2 3 4 5 6 No AñosMeses 7

SABE LEER Y EN QUÉ LUGAR ESCRIBIR (Departamento, Municipio, País) VIVÍA INME DIATAMENTE MAS de UN ANTES de TRASLADARSE A PÁRRAFO VIVIR AMEDELLÍN?
1 Si 2 No 9 No Sabe

ESTUDIA ACTUALÚLTIMO GRADO DE ESTUDIO APROBADO ESTUDIO APROBADO MENTE (Título) 0 1 2 3 4 5 6 7 No Estudia Preescolar Primaria (1 A 5) Secundaria (6 A 13 Técnico Tecnológico Universidad Postgrado Nivel Grado 0 1 2 3 4 5 6 7 No Tiene Preescolar Primaria (1 A 5) Secundaria (6 A 13) Técnico Tecnológico Universidad Postgrado Nivel

Nombre

Código

EDUCATIVO ESTÁUBICADO EN: 0 No Tiene 1 Preescolar 2 Primaria (1 A 5) 3 Secundaria (6 A 13 1 Un centro urbano con alcaldía municipal 4 Técnico 5 Tecnológico 2 Corregimiento, inspección de policía, caserío, 6 Universidad Vereda o campo 7 Postgrado Nivel Grado 9 NO APLICA

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
* 30. PARENTESCO CON EL JEFE DEL HOGAR: 1. Jefe del hogar 2. Cónyuge o compañera (o) 3. Hijos 4. Nietos 5.Padres 6. Hermanos 7. Yerno o nuera 8. Abuelo 9. Suegro 10. Tío 11. Sobrino 12. Primo 13. Cuñado 14. Otros parientes (los que no están comprendidos en las categorías 2 a 13) 15. Servicio doméstico (siempre que sea residente habitual) 16. Hijos servicio doméstico 17. No parientes (incluye pensionistas y amigos)

ENCUESTA de CALIDAD de VIDA EN MEDELLIN 2004
Cara C 43 NRO DE ORDEN 44
Parapersonas que se salieron de Para personas que han sido víctima Para personas que no se pudieron matricular en primaria estudiar primaria o bachillerato de algún hecho contra su vida, este año o bachillerato patrimonio, seguridad personal, etc.

Formulario No. __________ 53 54 55

45

46

47

48

49

50

EN ESTE ESPACIO SE SOBRE PONE EL DESPRENDIBLE CON LOS NOMBRES DE LAS PERSONAS DELHOGAR
NOMBRES

EN CUÁL MUNICIPIO ESTÁ UBICADO EL ESTABLECIMIENTO EDUCATIVO

GRADO Y POR QUE CAUSA NO SE PUDIERON MATRICULAR ESTE AÑO

GRADO Y POR QUE CAUSA SE SALIO de ESTUDIAR

Nombre

Código

Código

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

Código

Grado a Cursar

Causa

Código

Grado que cursaba

Causa

1 2 3 4 5 6 7 Código 8

DURANTE ESTE AÑO, ALGÚN MIEMBRO DE ESTEHOGAR HA SIDO VÍCTIMA DE ALGÚN HECHO CONTRA SU VIDA, PATRIMONIO, SEGURIDAD PERSONAL, ETC.

51

52
DENUNCI Ó EL HECHO ANTE ALGÚN ORGANIS MO OFICIAL ?
1 Si 2 No 9 No Sabe

Atraco o Robo Homicidio o Asesinato Lesiones Violación Secuestro o Desaparición Extorsión o Chantaje Desalojo Otro

AFILIACIÓN AL AFILIACIÓN A UNA AFILIACIÓN AL ADMINISTRADORA SISTEMA de de RIESGOS SISTEMA de SEGURIDADPROFESIONALES PENSIONES SOCIAL EN SALUD
(ARP) No Está Afiliado EPS. Cuál? ARS. Cuál? SISBÉN. Cuál? Nivel Otro No Sabe Código Cuál 0 1 2 3 4 9

0 No Está Afiliado 1 Si Está Afiliado. Cuál? 9 No Sabe Cuál

0 No Está Afiliado 1 Si Está Afiliado. Cuál? 9 No Sabe Cuál

ENCUESTA de CALIDAD de VIDA EN MEDELLIN 2004
Cara D 56 57 NRO DE ORDEN
NÚMERO DE CONSULTAS AL MÉDICO O PROFESIONAL DE LA SALUD...
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