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  • Publicado : 21 de junio de 2011
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Instituto Universitario Puebla

Datos personales.
1.- Fecha:
2.- Nombre completo:
3.- Dirección:
4.- En caso de accidente avisar a:
Nombre:
Dirección:
Teléfono (s):
5.- Teléfono casa:Teléfono oficina:
6.- ¿Qué edad tenía en su último cumpleaños?

Historia Conyugal.
7.- Estado civil:
Soltero (a) Casado (a) Separado(a) Viudo(a) Divorciado(a)
8.- ¿Ha estado casado antes?9.- Si su respuesta es “si” ¿cuántas veces ha estado casado?

Religión.
10.- ¿Cuál es su religión preferida?
11.- ¿Es usted miembro activo?
12.- ¿Con qué frecuencia acude a los servicios uotras reuniones religiosas?
Educación.
13.- ¿A qué edad entró al colegio?
14.- ¿A qué edad termino su educación escolar?
15.- ¿Cuál fue el grado más elevado que obtuvo en el colegio?
16.- ¿Repitióaño? Si es así, especifique causas
*17.- ¿Cuál es el grado más elevado que obtuvo su esposo(a) en su educación?

Ocupación.
18.- ¿Se encuentra trabajando actualmente? O ¿Se dedica a labores delhogar?
19.- Describa exactamente lo que usted hace
20.- ¿Esta su esposo(a) trabajando actualmente?
21.- Describa la ocupación de su esposo(a)

Familia.
22.- ¿Ha tenido usted algún pariente que hayasido alcohólico, con problemas sexuales, enfermedad mental, decaimiento nervioso, perturbación emocional, nerviosismo extremo, tristeza notoria?
(Enumerar a las personas, y especificar padecimientoy parentesco)

Padecimiento.
23.- ¿Cuál es su motivo de consulta?
24.- De acuerdo a la respuesta anterior, ¿Cuál es su mayor molestia actual, síntomas?
25.- ¿Qué personas, situaciones,actividades, etc. Cree que servirían para mejorar o empeorar estos síntomas?
26.- ¿Con quién vive actualmente?

Relaciones interpersonales.
27.- Mencione personas que son importantes para usted.Personalidad.
28.- Describa su apariencia física. ¿Cómo es usted?
29.- ¿Qué le gusta? ¿qué cosas, personas, situaciones o actividades le proporcionan verdadero placer?
30.- ¿Qué cosas, personas,...
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