Formato evaluacion de paciente geriatrico

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FORMATO DE ATENCIÓN INTEGRAL DEL ADULTO MAYOR
LISTA DE PROBLEMAS
FECHA
PROBLEMAS CRÓNICOS
OBSERVACIÓN
PROBLEMAS AGUDOS
FECHA
FECHA
FECHA
OBSERVACIÓN
PLAN DE ATENCIÓN INTEGRAL
DESCRIPCIÓN
FECHA FECHA
FECHA
LUGAR
1
2 ADMINISTRACIÓN DE VACUNAS
3
EVALUACIÓN BUCAL
4 INTERVENCIONES PREVENTIVAS
5
6
CONSEJERÍA INTEGRAL
7
VISITA DOMICILIARIA
8
TEMAS EDUCATIVOS
9
APELLIDOS YNOMBRE:

FORMATO 1

CONTROLADO/NO
CONTROLADO

EVALUACIÓN GENERAL: FUNCIONAL,
MENTAL, SOCIAL Y FISICO
ADMINISTRACIÓN DE
MICRONUTRIENTES
ATENCIÓN DE PRIORIDADES
SANITARIAS
Nº HC

|

FORMATO DE ATENCIÓN INTEGRAL DEL ADULTO MAYOR
día
mes
año
FECHA
HORA
DATOS GENERALES
Apellidos
Nombres
Sexo:
M
F
Edad:
Lugar de Nacimiento:
Procedencia:
Estado civil
OcupaciónDomicilio
Teléfono
Familiar o cuidador responsable
:

ANTECEDENTES
ANTECEDENTES PERSONALES
ANTECEDENTES
SI
NO
SI
NO
FAMILIARES
SI
NO
Hepatitis
Tuberculosis
Diabetes
Tuberculosis
Diabetes
Transfusiones
Infarto de Miocardio
Intervención Quirúrgica
Demencia
Accidentes
Cáncer

♂ Cáncer de próstata

Descripción de antecedentes y otros:
Medicamento de uso frecuente
No.Nombre
Dosis
Observaciones
NO
SI
Cuál?
VALORACIÓN CLÍNICA ADULTO MAYOR - VACAM
I. VALORACIÓN FUNCIONAL
Actividades Básicas de la Vida Diaria
(ABVD)
KATZ
Dependiente
Independiente
1. Lavarse
INDEPENDIENTE
(1)
2. Vestirse
DEPENDIENTE PARCIAL
(2)
DEPENDIENTE TOTAL
(3)
4. Movilizarse
(1)
5. Continencia
(2)
6. Alimentarse
(3)

APELLIDOS Y NOMBRE:
FORMATO 2
Nº HC
F Nac:
Gruposanguineo
Rh
Gº de Instrucción
Hipertensión Arterial
Hipertensión Arterial
Dislipidemias (Colesterol
Alto)
Hospitalizado el
último año
Osteoartritis
ACV (Derrame Cerebral)
Enfermedad Cardiovascular
(Infarto, Arritmia, ICC)
Cáncer: ( Mama,
estómago, colon)
Cáncer de cervix/mama
REACCIÓN ADVERSA A
MEDICAMENTOS
DIAGNÓSTICO
FUNCIONAL
3. Uso del Serv. Higiénico
Ningún itempositivo de dependencia
De 1 a 5 items positivo de dependencia
6 items positivos de dependencia
Nº HC

|
3
FORMATO DE ATENCIÓN INTEGRAL DEL ADULTO MAYOR
II. VALORACIÓN MENTAL
¿Cuál es la fecha de hoy? (día, mes año)
VALORACION COGNITIVA
¿Qué día de la semana?
NORMAL
DC LEVE
DC MODERADO
DC SEVERO
DC: Deterioro Cognitivo
¿Cuántos años tiene?
¿Dónde nació?
¿Cuál es el nombre delpresidente del Perú?
- No Deterioro Cognitivo
: ≤ 2 E
- Deterioro Cognitivo Leve
: 3 a 4 E
Dígame el primer apellido de su madre
- Deterioro Cognitivo Moderado
: 5 a 7 E
- Deterioro Cognitivo Severo
: 8 a 10 E
¿Está satisfecho con su vida?
NO
¿Se siente impotente o indefenso?
SI
¿Tiene problemas de memoria?
SI
SI

III. VALORACIÓN SOCIO-FAMILIAR
1. SITUACIÓN FAMILIAR
2. SITUACIÓNECONÓMICA
1 Vive con familia, sin conflicto familiar
1 Dos veces el salario mínimo vital
2
2
3 Vive con cónyuge de similar edad
3 Un salario mínimo vital
4 Vive solo y tiene hijos con vivienda próxima
4 Ingreso irregular (menos del mínimo vital)
5
5 Sin pensión, sin otros ingresos
3. VIVIENDA
4. RELACIONES SOCIALES
1 Adecuada a las necesidades
1 Mantiene relaciones sociales en lacomunidad
2
2 Relación social sólo con familia y vecinos
3
3 Relación social solo con la familia
4
4 No sale del domicilio pero recibe visitas de familia
5 Asentamiento humano (Invasión) o sin vivienda
5 No sale del domicilio y no recibe visitas

VALORACIÓN SOCIO - FAMILIAR
1 No necesita apoyo
Buena/aceptable situación social
2 Requiere apoyo familiar o vecinal
Existe riesgo social
3Existe problema social
4 No cuenta con Seguro Social
5 Situación de abandono familiar

APELLIDOS Y NOMBRES:
FORMATO 3
2.1 ESTADO COGNITIVO (Pfeiffer)
Colocar 1 punto por cada error
¿En qué lugar estamos? (vale cualquier
descripción correcta del lugar)
¿Cuál es su número de teléfono? Si no tiene
¿Cuál es su dirección completa?
Nota: Colocar un punto por cada error: A las
personas con...
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