Formato evaluacion psicopedagogica

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EVALUACION PSICOPEDAGÓGICA
FECHA DE EVALUACIÓN:________________________
1.- Datos de Identificación
A) DATOS PERSONALES
NOMBRE DE ALUMNO: (A): _______________________________________________________
SEXO: ___________ FECHA DE NACIMIENTO: __________________________________
EDAD: ___________ AÑOS ____________ MESES___________________________
DOMICILIO: _________________________________________ TELÉFONO: __________________
N.E.E. ASOCIADA A: _____________________________ CLAVE: _____________________
EXPERIENCIA ESCOLAR |
SERVICIO | PERIODO (MESES Y AÑOS) | CONTINUA ASISTIENDO |
INTERVENCION TEMPRANA | ANOTAR EN ESTE ESPACIO | |
C.A.P.E.P. | LOS DATOS MAS RECIENTES | |
GRUPO DE APOYO | DE ACUERDOA CADA | |
PREESCOLAR REGULAR | CICLO ESCOLAR | |
OTRA(S) PRIMARIA(S) REGUL. | | |
C.P.P. | | |
ESC. ED. ESPECIAL O C.A.M. | | |
OTRO (ESPECIFICAR) | | |

¿HA REPROBADO ALGUN GRADO? |
SI | NO | ¿Cuál? | No. VECES | MOTIVO |
| | | | |
| | | | |
| | | | |

ESCUELA ACTUAL: _________________________________________________________GRADO: ___________ GRUPO: _____________ CICLO ESCOLAR: ______________
NOMBRE DEL (A) MAESTRO(A) DEL GPO.: ____________________________________________
NOMBRE DEL(A) MAESTRO(A) DE APOYO: ____________________________________________
b) DATOS FAMILIARES
|
FUNCIONAL (RELACIONES FAMILIARES ARMONIOSAS | | DISFUNCIONAL (RELACIONES FAMILIARES SIN ARMONIA) | |NUCLEAR (CONFORMADA SOLAMENTE POR PADRE, MADRE E HIJO(S). | |
EXTENSIVA (CUANDO HAY MAS PARIENTES AGRGADOS EN EL DOMICILIO). | |
MIXTA (CUANDO EXISTE PADRASTRO O MADRASTRA). | |
DE UN SOLO PADRE (CUANDO EL PADRE O MADRE SOLO, ES VIUDO O DIVORCIADO) | |

COMPOSICION DE LA FAMILIA: _________________________________________
LUGAR QUE OCUPA EL ALUMNO(A) ENTRE SUSHERMANOS: ____________________
PADRE EDAD: __________________
NOMBRE: ______________________________ FECHA DE NACIMIENTO: __________________
ESCOLARIDAD: _______________________________________ OCUPACION: ___________________
DOMICILIO DETRABAJO: _____________________________ TELEFONO: ____________________

MADRE

NOMBRE: ______________________________ FECHA DE NACIMIENTO: __________________
ESCOLARIDAD: _______________________________________ OCUPACION: ___________________
DOMICILIO DE TRABAJO: _____________________________ TELEFONO: ____________________
ACTITUD APARENTE DE LA FAMILIA ANTEEL ALUMNO(A) CON N.E.E.
____________________________________________________________

____________________________________________________________

________________________________________________
OTROS FAMILIARES CON N.E.E.:__________________________________________________________

2. MOTIVO DE LA EVALUACION
ANOTAR LA PERSONA O INSTITUCION QUE CANALIZO AL ALUMNO Y LOS MOTIVOS DEELLO. |
TRATAR DE DEFINIR CLARAMENTE LAS RAZONES (PUEDE AUXILIARSE DEL OFICIO DE CANALIZACION |
O ENTREVISTA A PADRES) |

3. APARIENCIA FÍSICA
ANOTAR LA ESTATURA, PESO, COLOR DE PIEL, POSTURA, LOCOMOCION. ALGUNA SEÑA PARTICULAR |
(LUNARES, CICATRICES, MANCHAS, ETC.) COLOR DE OJOS Y DE CABELLO. PRESENTACION PERSONAL, |
EXPRESIONES FACIALES Y CORPORALES. (LOS CAMBIOS DE UN CICLO ESCOLAR AOTRO SE ANOTAN A |
LA DERECHA, ATRÁS DE LA HOJA O SE ANEXA OTRA HOJA. PONER A CADA NUEVA ANOTACION QUE SE |
HAGA). |

4. ANTECEDENTES DEL DESARROLLO

A) EMBARAZO: SI FUE DESEADO Y/O PLANEADO. ESTADO FISICO, EMOCIONAL Y ECONOMICO DE LA |
MADRE. LUGAR DE ATENCION DEL PARTO. DUARCION DEL PARTO, SI FUE CESAREA O POR VIA NATURAL |
SI FUE PREMATURO O A TIRMINO. RESPIRACION, LLANTO...
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