formato examen mental

EXAMEN MENTAL

Nombre:____________________
Genero:_________________________
Ocupación:__________________________
Edad:_______________


ASPECTO FISICO OBSERVACIONES
Vestimenta

Higiene Corporal

Posturas

Mirada y expresión facial

ACTITUDES SI NO OBSERVACIONES
Preocupación excesiva

Preocupación acorde a la realidad

Idiferencia



COMPORTAMIENTO SI NOOBSERVACIONES
Seductor

Tímido

Agresivo

Burlón

Desconfiado

Arrogante

Colaborador

Indiferencia

ATENCION
Responde a la estimulación visual por parte del entrevistador: Si No
Responde a estimulación auditiva por parte del entrevistador: Si No
Orientación: Voluntaria Involuntaria Nula
Focalización en uno o varios objetos determinados:Si No
No
Concentración en las tareas presentadas por el entrevistador: Si No
Tiempo de Concentración: minutos____ segundos______
Mantiene atención excesiva en un solo estimulo no permitiendo responder a los demás:


Atención dispersa en múltiples estímulos por cortos periodos de tiempo sin fijarse en ninguno:


Ausencia de atención:si no

Prueba de generación de palabras.-
Se le pide al examinado que diga palabras que empiecen con A, F y S en un minuto. Promedio normal: 36 palabras.
Anotaciones:


Prueba de secuenciación.-
En una hoja de papel una lista de 10 a 15 números diferentes, se le pide al examinado que los una con una línea
Anotacioes:



Prueba señal deestimulo.-
El examinado deberá levantar la mano una vez escuche dos golpes realizados por el examinador.
Anotaciones:



ORIENTACION
AUTOSIQUICA (orientación en persona)
Conoce su nombre: SI NO
Conoce su edad: SI NO
Conoce las generalidades de su historia de vida: SI NO
Conoce las razones por las que llego al lugar de consulta: SI NO
Conoce su ocupación oprofesión: SI NO
Su personalidad es acorde con su historia de vida: SI NO
ALOPSIQUICA (O. Temporo-Espacial)
Sabe en que día / mes / año está: SI NO
Conoce en que lugar se encuentra en ese momento: SI NO
Sabe quienes son las personas que se encuentran a su alrededor: SI NO
Sabe como llego al lugar de la consulta: SI NO
Conoce donde queda su lugar de residencia:SI NO
Sabe en que ciudad Y país se encuentra: SI NO



CONCIENCIA SI NO
Se encuentra despierto / alerta__________________________________________
Muestra signos de sueño:_______________________________________________
Responde aestímulos externos visuales:___________________________________
Responde a estímulos externos auditivos___________________________________
Responde a estímulos externos táctiles____________________________________
Tiene respuestas conductuales ante la estimulación:_________________________
Tiende a quedarse dormido fácilmente:___________________________________
Se siente como cuando esta apunto de quedarse dormido constantemente:______
Logra ubicarse en tiempo y lugar:_________________________________________
Logra mantener la concentración:_________________________________________
Tiene contacto con el entorno:____________________________________________
EFECTIVIDAD OBSERVACIONES
Emoción que expresa enel momento:

Situación que desencadeno el estado de animo:

Momento en el que se intensifica su estado de animo:

Pensamientos asociados a su estado de animo:

 Expresiones faciales: Alegría___ Tristeza___ Temor___ Desesperación___ Otros:___________________________________________________
 Las expresiones concuerdan con el afecto: Si ___ No___
 Conductas observables:...