formato historia clinica dental



HISTORIA CLÍNICA

Fecha______________________
Nombre _________________________________________________________ Fecha de Nac.__________________Dirección_________________________________________________________________________________________
Tel. casa_________________________________ Tel. Oficina ____________________________________Ocupación_______________________________ mail_____________________________________________________
Recomendado por:________________________________________________________________________________
Motivo de su consulta:_____________________________________________________________________________

HISTORIA MÉDICA
¿Padece o a padecido algún problemaCARDIACO? SI NO
¿Ha tomado o está tomando algún ANTICOAGULANTE? SI NO
¿Ha sufrido de algún INFARTO AL CORAZON? SI NO
¿Le han practicado alguna CIRUGIA ALCORAZON? SI NO
¿Padece algún trastorno en su PRESION ARTERIAL? SI NO ALTA BAJA
¿Padece de DIABETES? SI NO







¿Desdehace cuanto la padece? ______________________________________________
¿Está controlando la DIABETES? SI NO
¿Ha padecido o padece algún problema RESPIRATORIO?SI NO
¿Cuál es su padecimiento? TUBERCULOSIS
ASMA
EFISEMA
SINUSITIS
¿Ha sido o es FUMADOR? SI NO
¿Ha padecido o padecealgún Problema GASTRICO? SI NO
¿Está tomando algún medicamento para la GASTRITIS? SI NO
¿Ha padecido o padece CANCER?SI NO
¿En donde se presentó el CANCER? ________________________________________________________________
¿Qué tipo de tratamiento se le aplicó? QUIMIOTERAPIA...