Formato para Historia de Enfermería


1. Datos de identificación del paciente:
Datos generales. Actualmente están especificados en el formato que los alumnos poseen. Como Nombre del paciente, domicilio, edad, etc.
Patologías previas del paciente: Como enfermedades crónicas. Ej. HTA.(sólo se enuncia la enfermedad)
Antecedentes quirúrgicos: Dato concreto de alguna cirugía antigua.(Sólo se enuncia la cirugía y su fecha)
Antecedentes farmacológicos: Fármacos que utiliza el paciente en su vida diaria.
Diagnostico Actual: el. Pancreatitis aguda.

2. Historia de salud pasada :

Breve descripción de antecedentes médicos previos del paciente y que sean de relevancia.

3. Historia de salud Actual:

Breve descripción de los últimos acontecimientos médicos que llevaron al paciente a consultar o bien descripción breve de los acontecimientos médicos previos a su valoración. Ej. El paciente previo a su ingreso a medicina , estuvo hospitalizado en el TIM debido a …..

4.Principal molestia:

Relato breve de la principal molestia que aqueja al paciente en el momento de la valoración.

5. Estudios de ayuda al diagnóstico:

Exponer los exámenes más recientes que posee el paciente y que tiene estricta relación con su estado de salud al momento de la valoración. El. Examen de GSA (especificando sus valores alterados) Rx de tórax (especificando como se encontraba).

6. Examen físico:

Descripción del examen físico general y segmentario realizado al paciente, pero en este ítem se debe realizar una descripción concreta haciendo énfasis en los signos y síntomas asociados a la patología del paciente. No se detallaran aspectos irrelevantes para el manejo del paciente cmo por ej : implantación del cabello, etc.


7. Valoración de necedades según Virginia Henderson:

Valoración de necesidades según formato que alumnos poseen.


8. Planificación de Enfermería:

Elaboración de los diagnósticos de enfermería, los cuales deben ser expuestos [continua]

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(2013, 04). Formato historia enfermería. BuenasTareas.com. Recuperado 04, 2013, de http://www.buenastareas.com/ensayos/Formato-Historia-Enfermer%C3%ADa/25265183.html

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