formato para casos clinicos

MODELO DE FORMATO DE CASO CLÍNICO


El presente Formato pretende servir como guía y esta elaborado con la finalidad de adaptarlo a las necesidades de aplicabilidad de los estudiantes o profesionales interesados.

Se sugiere seguir las instrucciones de llenado al final.


























Universidad/ Instituto:
Universitario (os):
.
HISTORIA CLÍNICADE ENFERMERÍA

I PARTE:
DATOS DE INGRESO

1.1 Nombres y Apellidos:
1.2 Procedencia:


1.3 Servicio:
1.4 Edad:
1.5 Nº de Expediente Clínico:


1.6 Genero: M__ F:__


1.7 Diagnóstico Médico:

2. ANTECEDENTES
2.1 Familiares
2.1 Línea materna/paterna
2.2 Personales: patológicos, quirúrgicos, obstétricos, alergias; otros.
2.3 Hábitos Psicosociales:2.4 Inmunidad (vacunas aplicadas):




3. SITUACIÓN SOCIOECONÓMICA:
3.1 Estado civil:

3.2 Religión:
3.3 Ocupación:


3.4 Nivel Educativo:
3.5 Grupo de convivencia:
3.6 tipo de vivienda:


3.7 Servicios Básicos: completos____ incompletos____ especifique:


3.8 ingresos:


4. MOTIVO DE CONSULTA O INGRESO: (breve descripciónde la enfermedad o problema de salud actual):






II PARTE:
VALORACIÓN POR SISTEMAS Y PATRONES DE FUNCIONALIDAD

5. VALORACIÓN NEUROLÓGICA:
Nota: La aplicación de las escalas y valoración de la persona dependerá del estado neurológico en que se encuentre.


5.1 Escala de Glasgow:

Puntuación Total:
Leve: 14-15
Moderado: 9-13
Severo: ≤8
Apreciaciones:


5.2 Escala desedación-agitación Riken:
























5.3 Valoración de los Pares Craneales:
Pares craneales
Valoración
I Par. Nervio Olfatorio


II Par. Nervio Óptico


III Par. Nervio Motor ocular común


IV Par. Nervio Patético


V Par. Nervio Trigémino
Rama motora:

Rama sensitiva:

VI Par. Nervio Motor ocular externo


VII Par. Nervio FacialVIII Par. Nervio Auditivo


IX Par. Nervio Glosofaríngeo


X Par. Nervio Neumogástrico


XI Par. Nervio Espinal


XII Par. Nervio Hipogloso




5.5 Valoración del Estado Mental (si lo amerita):
















6. RESPIRATORIO

Día 1
Día 2
Día 3
Día 4
6.1 Frecuencia respiratoria









6.2 Tos








6.3 Sonidos respiratorios6.4 secreciones







6.5 tórax








Especificaciones:




Especificaciones:
8. DIGESTIVO/NUTRICIÓN
Día 1
Día 2
Día 3
Día 4
8.1 Dieta





8.2 Alimentación Habitual.





8.3 Presencia de Sonda Nasogástrica
Orogástrica





8.4 Suplementos dietéticos.





8.5 Deglución





8.6 Dentadura





8.7 Sonidosintestinales





8.8 Apetito





8.9 Peso (especificar), Índice de masa Corporal (IMC).





8.10 Evacuaciones






Especificaciones:




9. GENITO/ URINARIO
Día 1
Día 2
Día 3
Día 4
9.1 Aspecto anatómico





9.2 Diuresis
Frecuencia /cantidad/olor/densidad




9.3 Balance hídrico (Colocar en el recuadro el resultado y anexar la hoja deControl de Ingestas y excretas)





9.4 Dolor (especificar la intensidad y anexar valoración según escala)







9.5 Incontinencia






9.6 Sonda-otros





9.7 Secreciones





9.8 edema





9.9 Retención





Especificaciones:





10. COGNOSCITIVO PERCEPTIVO
Día 1
Día 2
Día 3
Día 4
10.1 Estado emocional





10.2 Nivel de ansiedad10.3 Vista





10.4 Oído





10.5 Uso de prótesis





10.6 Barrera lingüísticas/lenguaje





10.7 Molestias/dolor





10.8 Sensibilidad





Especificaciones:













11. MOTORA
Día 1
Día 2
Día 3
Día 4
11.1 Capacidad de Autocuidado





11.2 Patrón actividad/ejercicio






11.3 Hábitos de descanso...