Formato seguro de auto

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SOLICITUD DE SEGURO DE AUTO PARA EMPLEADOS DEL MUNICIPIO DE GUADALAJARA
PARA EFECTUAR LA RECLAMACIÓN EN CASO DE PÉRDIDA TOTAL O ROBO, LA PÓLIZA DE SEGURO Y LA FACTURA DEBEN ESTAR AL MISMO NOMBRE.BENEFICIARIO (A NOMBRE DE QUIEN ESTÁ EL CARRO) O BENEFICIARIO PREFERENTE
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRE

PARENTESCO R.F.C. (COMPLETO)

No. AREA O CENTRO DE TRABAJO

NO. DE EMPLEADODATOS DEL EMPLEADO
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRE R.F.C. (COMPLETO) CATEGORIA, CARGO O PUESTO COLONIA TELÉFONO DE OFICINA Y EXT. FAX

DEPENDENCIA Y DEPARTAMENTO EN QUE TRABAJA DOMICILIOPARTICULAR MUNICIPIO C.P. TELÉFONO PARTICULAR CORREO ELECTRONICO:

DATOS

DEL

VEHÍCULO

Anotar los datos como aparecen en la factura de origen, para que en caso de siniestro no tenercontratiempos. Los vehículos LEGALIZADOS requieren documentación adicional, favor de pedir informes. MARCA LINEA - VERSION - SUB-MARCA MODELO PLACAS NO. SERIE EQUIPO: EQUIPADO AIRE ACONDICIONADO: SI NO TIPODE MOVIMIENTO ALTA BAJA CAMBIO NO. MOTOR AUT TÍPICO AMPLIA TRANSMISIÓN STD

AUSTERO NO. DE PUERTAS: COBERTURA SOLICITADA LIMITADA RC

No se aseguran Pick ups o autos utilizados como vehículos decarga. Las Adaptaciones, conversiones o cualquier accesorio no se incluyen en el seguro, si desea cubrirlos, favor de pedir informes. Esta Solicitud no garantiza la aceptación del riesgo, aún cuando elempleado reciba el número de folio provisional. La Compañía se reserva el derecho de aceptar o no dicha solicitud. En caso de pérdida total o robo, es necesario contar con la factura de origen quetenga la leyenda " Auto Nuevo" o con la factura actual y copia de la factura de origen.

Por este conducto doy mi consentimiento para que me descuenten por nómina la cantidad necesaria para cubrir elseguro del automóvil antes descrito.
Guadalajara, Jal., de del _________________________________
FIRMA DEL EMPLEADO

ES NECESARIO CONTAR CON LA LICENCIA APROPIADA EN CASO DE SINIESTRO

Para...
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