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RTIFICADA DEL ACTA RESPECTIVA

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL
DIRECCION DE PRESTACIONES MEDICAS

PARA SER LLENADO POR LOS SERVICIOS DE ATENCION MEDICA DATOS DEL PATRON ST-7 27) ACLARACIONES Y OBSERVACIONES
1) NOMBRE DEL PATRON O RAZON SOCIAL DE LA EMPRESA

26) ANOTAR QUE AUTORIDADES OFICIALES TOMARON CONOCIMIENTO DEL ACCIDENTE Y ANEXAR COPIA CER

Y FECHA

2) DOMICILIO DE LAEMPRESA, CALLE Y NUMERO 28) NOMBRE DEL PATRON O DE SU REPRESENTANTE LEGAL

29) LUGAR Y

EN CASO DE NO CONTAR CON SELLO, PONER FIRMA DEL PATRON)
SEGURIDAD Y SOLIDARIDAD SOCIAL

AVISO DE ATENCION MEDICA INICIAL Y CALIFICACION DE PROBABLE ACCIDENTE DE TRABAJO ST-7

COLONIA O FRACCIONAMIENTO, DELEGACION O MUNICIPIO, CIUDAD Y ESTADO 30) FIRMA DEL PATRON O DE SU REPRESENTANTE LEGAL 3) CODIGO POSTAL4) TELEFONO (LADA)

31) SELLO (E

CIOS DE SALUD EN EL TRABAJO DEL IMSS)
6) NUMERO DE SEGURIDAD SOCIAL

5) REGISTRO PATRONAL

DICTAMEN DE CALIFICACION (PARA USO EXCLUSIVO DE LOS SERVIC
32) DIAGNOSTICO(S) NOSOLOGICO, ETIOLOGICO Y ANATOMOFUNCIONAL DE LA LESION

7) APELLIDO PATERNO, APELLIDO MATERNO Y NOMBRE(S)

8) IDENTIFICACION OFICIAL (ESPECIFICAR) 11) SEXO M F 12) ESTADO CIVIL 34)UNIDAD 13) DOMICILIO: CALLE Y NUMERO MEDICA

9) C.U.R.P. 33) FUNDAMENTO LEGAL DE COLONIA O FRACCIONAMIENTO LA CALIFICACION

10) EDAD (AÑOS)

DELEGACION O MUNICIPIO, CIUDAD Y ESTADO 37) LUGAR Y FECHA 17) DELEGACION (IMSS) DIA MES AÑO 38) DELEGACION

14) TELEFONO (LADA)

15) CODIGO POSTAL

16) U.M.F. DE ADSCRIPCION 36) MATRICULA IMSS

35) NOMBRE DEL MEDICO QUE FORMULO ESTE DICTAMEN 19)FECHA Y HORA DEL PROBABLE ACCIDENTE DE TRABAJO DIA MES 39) EL ACCIDENTE OCURRIO EN: AÑO HORA EMPRESA REPRODUCCIONES GRAFICAS/IMSS

DE TRABAJO

18) HORARIO DE TRABAJO EL DIA DEL ACCIDENTE 41) FIRMA DEL MEDICO QUE CALIFICA

20) FECHA Y HORA DE RECEPCION EN EL SERVICIO MEDICO 40) SE ACEPTA COMO ACCIDENTE D DIA MES AÑO HORA TRAYECTO SI

NO 21) SEÑALAR CLARAMENTE COMO OCURRIO EL ACCIDENTEARSE DENTRO DE LOS 15 DIAS HABILES SIGUIENTES A LA NOTIFICACION, EN OCIAL Y AL REGLAMENTO CORRESPONDIENTE.

NOTA: SI NO ESTA DE ACUERDO CON LA CALIFICACION, PUEDE INCONFORMA CUMPLIMIENTO A LOS ARTICULOS 44 Y 294 DE LA LEY DEL SEGURO SO
RECIBI COPIA ST-7

* ANEXO NOTA MEDICA CON FECHA 22) DESCRIPCION DE LA(S) LESION(ES) Y TIEMPO DE EVOLUCION FECHA:

NOMBRE Y FIRMA DEL TRABAJADOR, BENEFICIARIOO REPRESENTANTE 320 001 9390 01 01 REV.

ACCIDENTE DE TRABAJO (PARA SER LLENADO POR LA EMPRESA)
23) IMPRESION DIAGNOSTICA 3) REGISTRO PATRONAL

DATOS COMPLEMENTARIOS PARA LA CALIFICACION DE PROBABLE
1) NOMBRE DEL PATRON O RAZON SOCIAL DE LA EMPRESA

IRO

2) ACTIVIDAD O GI

LONIA O FRACCIONAMIENTO

4) DOMICILIO: CALLE Y NUMERO

COL

NO (LADA) 24) TRATAMIENTOS

6) CORREOELECTRONICO

DELEGACION O MUNICIPIO, CIUDAD Y ESTADO

CODIGO POSTAL

5) TELEFON

9) DOMICILIO: CALLE Y NUMERO

7) NOMBRE DEL TRABAJADOR

8) NUMERO DE SEGURIDAD SOCIAL

PIO, CIUDAD Y ESTADO 25) SIGNOS Y SINTOMAS (MARQUE CON UNA X)

10) CODIGO POSTAL

COLONIA O FRACCIONAMIENTO

DELEGACION O MUNICIP

SI INTOXICACION ALCOHOLICA 13) DIA DE DESCANSO PREVIO AL ACCIDENTE

NO 14) SALARIODIARIO

SI NO INTOXICACION POR ENERVANTES 11) OCUPACION QUE DESEMPAÑABA AL MOMENTO DEL ACCIDENTE
27) ATENCION MEDICA PREVIA EXTRAINSTITUCIONAL (ESPECIFIQUE)

12) ANTIGÜEDAD EN LA OCUPACION

26) OTRAS CONDICIONES 17) CLAVE PRESUPUESTAL DE LA UNIDAD IMSS DE ADSCRIPCION SI NO HUBO RIÑA
(TRABAJADOR IMSS)

JADOR IMSS)

15) HORARIO DE TRABAJO EL DIA DEL ACCIDENTE NUMERO DE FOLIO NUMERO DE DIASAUTORIZADOS DIA 29) SE ENVIA PACIENTE AL SERVICIO DE: MES AÑO

16) MATRICULA (TRABAJ

28) INCAPACIDAD INICIAL

AMERITA INCAPACIDAD DIA MES DIA

FECHA DE INICIO MES AÑO AÑO HORA

HA Y HORA EN QUE EL TRABAJADOR SUSPENDIO ORES A CAUSA DEL ACCIDENTE SI

NO

18) FECHA Y HORA EN QUE OCURRIO EL ACCIDENTE

HORA

19) FECH LABO

ECTO BAJO

30) NOMBRE DEL MEDICO TRATANTE EN TRAYECTO...
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