Formulario adulto empa

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COMUNA CENTRO DE SALUD Nº DE FICHA SECTOR FECHA

EXAMEN DE MEDICINA PREVENTIVA DEL ADULTO
IDENTIFICACIÓN
NOMBRE: PREVISIÓN SEXO Edad: años R.U.T.: Fono: M F

Fecha de NacimientoDirección

PERSONAS DE 15 AÑOS Y MÁS
a. Beber Problema ¿Consume bebidas alcohólicas? b. Tabaquismo c. Obesidad

No ¿Usted fuma? No

Si Si

AUDIT

puntos Consejería según tipo de consumoConsejería Breve

Peso Talla

Kg Kg

IMC

≥ 25-29 ≥ 30 cm

Sobrepeso

No

Si Si Consejería en alimentación saludable y actividad física Si Si

Obesidad No Mujer ≥ 88 cms NoCircunferencia Cintura:

Hombre ≥ 102 cms
d. Hipertensión arterial

No

PAS PAD

mmHg mmHg

≥ 140 mm Hg ≥ 90 mm Hg

No No

Si Referir a Perfil de Presión Arterial Si

e.Diabetes Mellitus (DM)

Mayor 40 años, obeso o antec. DM en padre, madre o hermanos Glicemia ayunas mg/dL 100 - 125 mg/dL ≥ 126 mg/dL No No Si Si Consejería en alimentación saludable yactividad física Referir a confirmación diagnóstica

f. Sífilis en persona con conductas de riesgo

No

Si

VDRL o RPR

Negativo Positivo Referir a Programa ETS

Hombres que tienen sexo conotros hombres, trabajadores sexuales, los que intercambian drogas por sexo y las personas en centros de reclusión.
g. Tuberculosis

¿Ha tenido tos productiva por más de 15 días?

NoSi

Baciloscopía (1a muestra de inmediato y entrega de 2a caja)

MUJERES DESDE 25 A 64 AÑOS
Cáncer cervicouterino Fecha último Papanicolaou 2 0 0 PAP vigente Si No Toma de PAP NormalAlterado

PERSONAS DE 40 Y MÁS AÑOS
Dislipidemia Colesterol total mg/dL 200 - 239 mg/dL ≥ 240 mg/dL No No Si Si Consejería en alimentación saludable y actividad física Referir a confirmacióndiagnóstica

MUJERES DE 50 AÑOS
Cáncer de mama Mamografía Mamografía a otras edades No No Si Si Normal Normal Alterada Alterada

Observaciones:

Nombre del responsable:

Firma:

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