Formulario anamnesis infantil

ANAMNESIS INFANTIL

No. de Expediente: ________

1. DATOS GENERALES

Nombre del niño (a): ____________________________________________
Edad: ______________ Sexo: ________________ Grado:____________
Lugar de Nacimiento: ___________________________________________
Fecha de Nacimiento: ___________________________________________
Nombre de la Madre:__________________________________________
Edad: __________ Escolaridad: ______________Ocupación: ___________ ______________ Religión: ________________ Estado Civil: ____________

Nombre del Padre:____________________________________________
Edad: __________ Escolaridad: ______________Ocupación: ___________ ______________ Religión: ________________ Estado Civil: ____________

2. MOTIVO DE CONSULTA
(Razón Por la que acudeal servicio. Anótese textualmente)

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3. HISTORIA DEL PROBLEMA ACTUAL:
(Cuándo comenzó a manifestarse; cómo y qué acontecimientos se asocian)____________________________________________________________

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4. CONDUCTA HABITUAL:
(Comportamiento general del niño antes de presentar el problema)
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5. HISTORIA PERSONAL
a) Período Prenatal
Edad de los padresal embarazo:
Madre: _____________ Padre: _________________
Embarazos anteriores: ______________________ Abortos: ___________
Durante el embarazo hubo amenazas de aborto: ____________________...
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