Formulario anamnesis infantil

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ANAMNESIS INFANTIL

No. de Expediente: ________

1. DATOS GENERALES

Nombre del niño (a): ____________________________________________
Edad: ______________ Sexo: ________________ Grado: ____________
Lugar de Nacimiento: ___________________________________________
Fecha de Nacimiento: ___________________________________________
Nombre de la Madre:__________________________________________
Edad: __________ Escolaridad: ______________Ocupación: ___________ ______________ Religión: ________________ Estado Civil: ____________

Nombre del Padre: ____________________________________________
Edad: __________ Escolaridad: ______________Ocupación: ___________ ______________ Religión: ________________ Estado Civil: ____________

2. MOTIVO DE CONSULTA
(Razón Por la que acude alservicio. Anótese textualmente)

____________________________________________________________

____________________________________________________________

____________________________________________________________

______________________________________

3. HISTORIA DEL PROBLEMA ACTUAL:
(Cuándo comenzó a manifestarse; cómo y qué acontecimientos se asocian)____________________________________________________________

____________________________________________________________

____________________________________________________________

______________________________________
4. CONDUCTA HABITUAL:
(Comportamiento general del niño antes de presentar el problema)
________________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________

______________________________________

5. HISTORIA PERSONAL
a) Período Prenatal
Edad de los padres al embarazo:
Madre: _____________ Padre: _________________
Embarazos anteriores: ______________________ Abortos: ___________
Durante el embarazo hubo amenazas de aborto: _______________________________________________________________________________
Cuál fue la reacción de los padres ante el embarazo (deseado, no deseado, planificado, accidente, etc.): ____________________________ ___________________________________________________________

Hubo control prenatal: ________ Médico: _______ Comadrona: _____
Cómo se alimento la madre durante el embarazo: ______________________________________________________________________________

_________________________________________________

¿Uso algún medicamento?: ________ ¿Cuál?: ____________________ ___________________________________________________________
¿Usó drogas?: ________________ ¿Cuáles?: ______________________
Cigarrillos: ____________ Bebidas Alcohólicas: ____________________
Cantidades y Frecuencia:______________________________________
¿Padeció alguna enfermedad durante el embarazo? (Rubéola, sarampión, infecciones, otras): ___________________________________________
¿Hubo problemas emocionales durante el embarazo?: _______________
Actividad cotidiana de la madre durante el embarazo: ________________
Duración del embarazo: ________________________________________
Observaciones:_______________________________________________

b) Período Prenatal:

¿Dónde fue atendido el parto?: __________________________________
¿Quién atendió el parto?: ______________________________________
¿Cuánto duro la labor?: _______________ Se uso fórceps: ___________
¿Hubo llanto espontáneo? : ____________________________________
¿Hubo asfixia, se puso moradito, cianótico?: _______________________¿Nació amarillo (ictérico)?: _____________________________________
¿En que posición?: ___________________________________________

¿Cuánto peso al nacer?: ________________ ¿Cuánto midió?:_________
Otras complicaciones durante el parto, ¿Cuáles?: ___________________ ________________________________________________________
c) Período Postnatal:
¿Cuánto permaneció el niño en el...
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