Formulario Furips

PARTE A

Resolución 01915 28 MAY 2008

REPUBLICA DE COLOMBIA
MINISTERIO DE LA PROTECCIÓN SOCIAL

FORMULARIO ÚNICO DE RECLAMACIÓN DE LOS PRESTADORES DE SERVICIOS DE SALUD POR SERVICIOSPRESTADOS A VICTIMAS DE EVENTOS
CATASTRÓFICOS Y ACCIDENTES DE TRANSITO.
PERSONAS JURIDICAS - FURIPS
No. Radicado
Fecha Radicación

D

D

M

M

A

A

A

A

RG

No. Radicado Anterior(Respuesta
a glosa, marcar x en RG)

Nro Factura / Cuenta de cobro

I. DATOS DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD
Razón Social
Código Habilitación:

Nit

II. DATOS DE LAVICTIMA DEL EVENTO CATASTRÓFICO O ACCIDENTE DE TRANSITO
1er Apellido

1er Nombre
Tipo de Documento

CC

Fecha de Nacimiento

D

2do. Apellido

2do. Nombre

CE

D

PA

M

TI

MRC

A

AS

A

No. Documento

MS

A

A

Sexo

F

M

Dirección Residencia
Departamento

Cod.

Municipio

Cod.

Condición del Accidentado:

Conductor

PeatónTelefono

Ocupante

Ciclista

III. DATOS DEL SITIO DONDE OCURRIÓ EL EVENTO CATASTRÓFICO O EL ACCIDENTE DE TRANSITO
Naturaleza del Evento:
Accidente de Tránsito

Naturales:

Sismo

HuracánAvalancha

Deslizamiento de Tierra

Incendio Natural

Explosión

Masacre

Mina Antipersonal

Combate

Incendio
Otros

Erupciones Volcánicas

Inundaciones

Terroristas :Maremoto

Ataques a Municipios

Cual?

Dirección de la ocurrencia
Fecha Evento/Accidente

D

D

M

M

A

A

A

A

Hora

H

H

M

Departamento

Cod.

Municipio

MCod.

Zona

U

R

Descripción Breve del Evento Catastrófico o Accidente de Transito
Enuncie las principales caracteristicas del evento / accidente:

IV. DATOS DEL VEHICULO DEL ACCIDENTE DETRANSITO
Estado de Aseguramiento:

Asegurado

No Asegurado

Vehículo fantasma

Póliza Falsa

Marca

Vehículo en fuga

Placa:

Tipo de Servicio:

Particular

Público

Oficial...