Formulario iess

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FORMULARIO DE AVISO DE EXPEDIENTE No. ACCIDENTE DE TRABAJO SEGURO GENERAL DE RIESGOS DEL TRABAJO I230-______________________
I. DATOS GENERALES 1. Identificación General de la Empresa
Razón Social(*): Actividad Económica Principal (*): Dirección (*):
(Calle Principal) (Número) (Calle Secundaria)

INSTITUTO ECUATORIANO DE SEGURIDAD SOCIAL

RUC (*): No. Patronal: Referencia (*) : Ciudad (*):Teléfono 2:
Fax:

Provincia (*): Teléfono 1 (*): Nombre del Representante Legal (*): Número de sucursales que posee: Apellidos (*): Cédula/Doc. Identificación (*): Estado Civil (*): Soltero Casado Dirección(*):
(Calle Principal)

Sector (*): Email: No. Trabajadores (*) Administrativos:
Operativos:

2. Identificación de la persona accidentada
Nombres (*): Fecha de Nacimiento (*): Divorciado Unión Libre(Calle Secundaria)

Viudo

Género: M Edad (*): ¿Pertenece al grupo vulnerable? (*): Sí Referencia (*) : Sector (*):

(dd/mm/aaaa)

F

No

(Número)

Provincia (*): Teléfono 1 (*): Escolaridad (*):Ninguna Bachillerato Tiempo en el puesto de trabajo (*):

Ciudad (*): Teléfono 2: Elemental Básica Superior Cuarto Nivel
0 – 6 meses 7 – 11 meses

Profesión (*): Ocupación (*):
3 – 5 años 6 – 10 añosHorario Regular de Trabajo (*):
De:
(hh24:mi)

A:

(hh24:mi)

1 – 2 años

11 – 15 años

más de 15 años

II. DETALLES DEL ACCIDENTE 3. Información del accidente
Día de la Semana (*): Lugar del Accidente(*): Dirección (*):
(Calle Principal) (Número)

Fecha del Accidente (*): En el centro o lugar de trabajo habitual En desplazamiento en su jornada laboral Ciudad (*):

Fallecimiento Incapacidad(hh24:mi) Hora (*): En otro centro o lugar de trabajo En comisión de servicios Al ir o volver del trabajo in itínere Referencia (*) :
(dd/mm/aaaa) (Calle Secundaria)

(*)

Provincia (*):

Sector (*):

4.Descripción y circunstancias del accidente
Describir que hacía el trabajador y cómo se lesionó (*): (Describir la actividad que desarrollaba al momento del accidente, las herramientas, equipos y/o...
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