Formulario Unico Disfasia Severa 2010

Ley 20.201 – Decreto 170/2010 Evaluación Diagnóstica Integral de Necesidades Educativas Especiales

FORMULARIO ÚNICO EVALUACIÓN DE INGRESO – DISFASIA SEVERA O TRASTORNO COMPLEJO O CENTRAL DE LENGUAJE
Este Formulario debe ser llenado por el profesional responsable del proceso de evaluación integral del estudiante. (Complete con letra legible o marque con una equis (X) según corresponda)

I.IDENTIFICACIÓN
A. DEL ESTUDIANTE

F
Nombres y Apellidos Fecha nacimiento (dd/mm/aaaa) Edad (en años y meses) Nacionalidad Comuna Fono contacto Grado de dominio por el o la estudiante: Lengua(s) de uso habitual en la familia, distinta al castellano comprende habla lee escribe Modalidad educativa: Asiste a un establecimiento educacional SI Curso / Nivel educativo Escuela común Otra (especificar)Programa Integración Escolar (PIE) Sexo

M
RUN lengua de señas Ciudad otra Región

Vía de comunicación: Oral

Dirección del estudiante (calle, block, Nº) Madre/Padre/Tutor/Alumno(a) responsable:

E-mail contacto Grado dominio del castellano: comprende Escuela Especial habla SI lee escribe NO

Alumno/a prioritario (Ley SEP) Último curso efectuado (año)

NO

(Indique motivo)

B. DELESTABLECIMIENTO
Nombre del Establecimiento Dirección (calle, Nº) Nombre Director Tipo dependencia Comuna Fono / E-mail contacto Fecha Ciudad Firma RBD Región

1

    
Señale quien solicitó la evaluación diagnóstica integral (la escuela, el servicio de salud, la familia, otro. Especifique Fecha consentimiento familia

C. DE LOS PROFESIONALES
a) Profesional responsable del proceso deevaluación integral del estudiante.
RUT Cargo Firma profesional Fono contacto Fecha

Nombres y Apellidos Profesión/ Especialidad E-mail contacto

b)

Profesionales que han participado en el proceso de evaluación integral del estudiante, que declaran no ser inhábiles de acuerdo a lo dispuesto en el artículo 9º del DFL/1998 del Ministerio de Educación.
Registro profesional Mineduc Procedencia(sistema salud, particular, escuela, otro) Fono / E-mail contacto Fecha de evaluación Fecha de evaluación

Nombres y Apellidos Profesión/ Especialidad Nombres y Apellidos Profesión/ Especialidad

Registro profesional Mineduc Procedencia (sistema salud, particular, escuela, otro) Fono / E-mail contacto

II. DIAGNÓSTICO
Marque con una equis (X) el o los diagnóstico(s) emitido(s) para el/laestudiante

Disfasia Severa o Trastorno Complejo o Central del lenguaje
Fecha emisión del último diagnóstico médico

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Ley 20.201 – Decreto 170/2010 Evaluación Diagnóstica Integral de Necesidades Educativas Especiales

FORMULARIO ÚNICO EVALUACIÓN DE INGRESO – DISFASIA SEVERA OTRASTORNO COMPLEJO O CENTRAL DE LENGUAJE SÍNTESIS DE LA EVALUACIÓN DIAGNÓSTICA DE NEE a) EVALUACIÓN MÉDICA

Fecha realización Fecha próximo control Registre la información relevante respecto de la valoración general de salud del estudiante, tal como: estado nutricional, enfermedades crónicas, obesidad, alergias, tabaquismo, ingesta de substancias, etc., y de las evaluaciones médicas especializadasrealizadas para el diagnóstico de una discapacidad o trastorno. Señale la incidencia de éstas en el aprendizaje del alumno o alumna e indicaciones dadas.

Consigne especialidad médica y fecha en que se recomienda reevaluar al estudiante en algún área específica.

b)

EVALUACIÓN DE OTRAS ESPECIALIDADES (fonoaudiólogo, psicólogo, otro)

Registre información relevante del diagnóstico emitido porel o los especialistas.

Consigne especialidad y fecha en que se recomienda reevaluar al estudiante.

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c) EVALUACIÓN PEDAGÓGICA Y PSICOPEDAGÓGICA - Trayectoria escolar del estudiante:
N Edad en que ingresó Asistió a jardín Si Ha repetido curso(s) Curso(s) que ha No Si o al sistema escolar infantil repetido Motivo de los Nº de colegios en que Modalidad de enseñanza: Especial Técnica Otra...