formulario

Páginas: 4 (764 palabras) Publicado: 8 de enero de 2014
SEGURO CORPORATIVO DE ASISTENCIA MEDICA

FORMULARIO DE RECLAMACION

ESTE FORMULARIO SE PUEDE IMPRIMIR EN BLANCO O TAMBIEN SE PUEDE LLENAR
ELECTRONICAMENTE PARA HACER LA IMPRESION CON LAINFORMACION INCLUIDA
PARA EVITAR DEMORAS INNECESARIAS EN EL PROCESO DE SU RECLAMO EN LAS TRES SECCIONES DE ESTE FORMULARIO TODAS
LAS PREGUNTAS DESCRITAS DEBEN SER CONTESTADAS.

SECCION A - Debe sercompletada por el Empleado
Por este medio solicito los beneficios pagaderos por gastos médicos incurridos por mi ,por mi
esposo (a)
por mi hijo (a)

6.

En caso de enfermedad
¿Cuándo comenzó?DIA

1.

Nombre del Paciente

2.

MES

AÑO

Fecha de Nacimiento
Sexo:

3.

7.

Femenino

8.

Masculino

Nombre y dirección del primer médico consultado.

Dar la fecha de laprimera visita
DIA

¿Es la lesión o dolencia a causa de su trabajo?
SI

9.

NO

4.

AÑO

Dar nombre, dirección y teléfono de su médico actual y de
todos los otros médicos que lo asistenpor esta enfermedad.

Indique índole de la dolencia

5.

MES

¿Fue la lesión o dolencia causada por un accidente?
SI

NO

En caso afirmativo indique:

¿Cuándo ocurrió?

10. ¿Estuvoanteriormente hospitalizado por esta dolencia?
SI

A las
DIA

MES

AÑO

NO

En caso afirmativo indique:

Nombre del Hospital

¿Dónde ocurrió?

Fecha de Admisión

¿Cómo ocurrió?DIA

MES

AÑO

Por este medio certifico que las respuestas que anteceden son verídicas y cabales, según mi leal saber y entender, y
autorizo a todos los Doctores y otras personas que meatendieron, y a todos los Hospitales y otras instituciones que suministren a la
Compañía de Seguros, cualquier información, incluyendo copias exactas de sus archivos pertenecientes a este reclamo.Nombre del Empleado
Fecha

Firma del Empleado
AÑO

MES

DIA

SECCION B - Debe ser completada por el Empleador
1.

¿Trabajaba el empleado cuando comenzó la incapacidad?

2.

¿La lesión o...
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