Formulario

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|1. IDENTIFICACIÓN DE LA DECLARACIÓN |

|1.1 TIPO DE DECLARACIÓN|Inicio de Gestión | |Periódica | |Fin de la Gestión | | |

|2. IDENTIFICACIÓN DEL DECLARANTE|
|2.1 Número de Cédula / Pasaporte| |2.2 Apellidos y Nombres ||2.3 Nacionalidad | |
| | |Completos || | |
|2.4 Estado Civil|

|3.1 Ciudad | |3.2 Dirección Domiciliaria | ||3.3 Teléfono del | |3.4 Correo Electrónico | |
|Domicilio ||(opcional) | |

|4. IDENTIFICACIÓN DEL CÓNYUGE O CONVIVIENTE|
|4.1 Número de Cédula / Pasaporte| |4.2 Apellidos y Nombres Completosdel (o la) Cónyuge o | |
| | |Conviviente |...
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