Formularos

Embajada
de la República Federal de Alemania
Guatemala
Ref.: EZ 445.00
(Indíquese en la correspondencia)

Solicitud de
asistencia financiera para la ejecución de un microproyecto

1)Institución solicitante
Nombre:

……………………………….......……………………

Dirección:

…………………………………………………………

Teléfono:

…………………………………………………………

Fax:

…………………………………………………………

Correo-e…………………………………………………………

2) Forma jurídica de la institución solicitante, año de fundación, número de miembros
………………………………………………………...…………………………………………
……………………………………………………………………...……………………………

3) Interlocutor responsable (nombre, dirección)a)

………………………………………………….……………………………………..

b)

………………………………………………………….……………………………..

-24) Descripción de las actividades de la institución solicitante

5) Instituciones que apoyaneconómicamente a la institución solicitante:

6) Título del proyecto

a) Breve descripción del proyecto (sírvanse adjuntar documentación de trabajo completa):

b) Objetivos del proyecto en el marco de lapolítica de desarrollo y la política de género
(por ejemplo acceso igualitario a recursos como la educación, información, ingresos,
energía, agua potable e infraestructuras, así como mejoramientoefectivo de la situación vital de las mujeres sobre el terreno):

-37) a)

 sí

Plan de financiación anexado

b) ¿Está garantizada la financiación general?

8) a)

 no

 sí

 noMonto de la ayuda solicitada en moneda nacional:
equivale a euros:

b) Monto de los recursos propios y de terceros en moneda nacional:
equivale a euros:
c) Gastos totales del proyecto en monedanacional:
equivale a euros:
d) Otros aportes propios de la institución solicitante para la ejecución del proyecto:

e) Gastos de seguimiento previsibles:

f) Los gastos de seguimiento pueden serfinanciados por la institución solicitante o un
tercero:
 sí

9) La ejecución del proyecto

 aún no se ha iniciado
 comenzó el ……………..….....

 no...