Garantías Explicitas En Salud
Páginas: 12 (2928 palabras)
Publicado: 3 de julio de 2012
Cómputo de Deducible y Cobertura Financiera Adicional
asociado a las Garantías Explícitas en Salud
Conceptos operativos asociados al DS Nº 136/2005 del Minsal
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Introducción
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La Ley 19.966 que estableció el Régimen de Garantías en Salud, introdujo en forma adicional a las Garantías Explícitas en Salud, y en especial a la Garantía de Protección Financiera, unacobertura financiera adicional para los beneficiarios del Fonasa y las isapres.
Por su parte, el DS 136/2005[1] del Minsal establece las normas para el otorgamiento de la cobertura financiera adicional.
La complejidad para su operacionalización, motiva la elaboración del presente documento de trabajo que tiene por finalidad facilitar la comprensión del tema, rescatando de ambos instrumentos losconceptos específicos.
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Definiciones Básicas
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• Deducible
Corresponde a “la suma de los copagos que habrán de ser acumulados por cada prestación o conjunto de prestaciones originados por cada evento, para tener derecho a la cobertura financiera adicional” (Art. 7º, DS 136/2005 del Minsal)
El deducible se acumulará por un periodo de 12 meses, contado desdela fecha en que se registre el primer copago devengado, correspondiente a un único evento, o al primero de ellos, si ocurriera más de uno, en el citado periodo. (Art. 14º, DS 136/2005 del Minsal)
• Evento
Se define como la ocurrencia a un beneficiario de la ley Nº18.469 o Nº18.933, de un problema de salud que se encuentre incorporado en las GES. (Art. 3º, DS 136/2005 del Minsal)El evento se iniciará en la fecha en que se otorgue la primera prestación, prescrita por el profesional tratante e incluida en las GES y finalizará cuando se otorgue la última prestación. (Art. 5º y 6º, DS 136/2005 del Minsal)
• Cobertura Financiera Adicional
Corresponde al financiamiento del 100% de los copagos originados sólo por problemas de salud incluidas en las GES, que superen eldeducible. (Art. 1º, DS 136/2005)
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Cálculo de Deducible según tipo de afiliado
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1 Deducible para afiliados a Isapre
Cotizantes de Isapre
(Artículo 8º y 9º, DS 136/2005 del Minsal)
|Cantidad Eventos |Deducible |
| |Base Cálculo |Tope|Cálculo en $ (valor de la UF...) |
|1 |29 cotizaciones * |122 UF |Día en que se devengue el 1er. copago |
|Más de 1 |43 cotizaciones * |181 UF |Día en que se devengue el 1er. copago, |
| | | |correspondiente al 2do. evento|
Nota: * Cotizaciones mensuales, legales o pactadas
2 Deducible para afiliados a Fonasa
Cotizantes Dependientes
(Artículo 8º y 9º, DS 136/2005 del Minsal)
|Grupo Ingreso |Cantidad Eventos |Deducible |
|Cotizante | ||
| | |Base Cálculo |Tope |Cálculo en $ (valor de la UF...) |
|Grupo C |1 |21 cotizaciones |- |
| |Más de 1 |31 cotizaciones |-|
|Grupo D |1 |29 cotizaciones * |122 UF |Día en que se devengue el 1er. copago |
| |Más de 1 |43 cotizaciones * |181 UF |Día en que se devengue el 1er. copago, |
| | | | |correspondiente al 2do. evento |...
asociado a las Garantías Explícitas en Salud
Conceptos operativos asociados al DS Nº 136/2005 del Minsal
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Introducción
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La Ley 19.966 que estableció el Régimen de Garantías en Salud, introdujo en forma adicional a las Garantías Explícitas en Salud, y en especial a la Garantía de Protección Financiera, unacobertura financiera adicional para los beneficiarios del Fonasa y las isapres.
Por su parte, el DS 136/2005[1] del Minsal establece las normas para el otorgamiento de la cobertura financiera adicional.
La complejidad para su operacionalización, motiva la elaboración del presente documento de trabajo que tiene por finalidad facilitar la comprensión del tema, rescatando de ambos instrumentos losconceptos específicos.
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Definiciones Básicas
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• Deducible
Corresponde a “la suma de los copagos que habrán de ser acumulados por cada prestación o conjunto de prestaciones originados por cada evento, para tener derecho a la cobertura financiera adicional” (Art. 7º, DS 136/2005 del Minsal)
El deducible se acumulará por un periodo de 12 meses, contado desdela fecha en que se registre el primer copago devengado, correspondiente a un único evento, o al primero de ellos, si ocurriera más de uno, en el citado periodo. (Art. 14º, DS 136/2005 del Minsal)
• Evento
Se define como la ocurrencia a un beneficiario de la ley Nº18.469 o Nº18.933, de un problema de salud que se encuentre incorporado en las GES. (Art. 3º, DS 136/2005 del Minsal)El evento se iniciará en la fecha en que se otorgue la primera prestación, prescrita por el profesional tratante e incluida en las GES y finalizará cuando se otorgue la última prestación. (Art. 5º y 6º, DS 136/2005 del Minsal)
• Cobertura Financiera Adicional
Corresponde al financiamiento del 100% de los copagos originados sólo por problemas de salud incluidas en las GES, que superen eldeducible. (Art. 1º, DS 136/2005)
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Cálculo de Deducible según tipo de afiliado
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1 Deducible para afiliados a Isapre
Cotizantes de Isapre
(Artículo 8º y 9º, DS 136/2005 del Minsal)
|Cantidad Eventos |Deducible |
| |Base Cálculo |Tope|Cálculo en $ (valor de la UF...) |
|1 |29 cotizaciones * |122 UF |Día en que se devengue el 1er. copago |
|Más de 1 |43 cotizaciones * |181 UF |Día en que se devengue el 1er. copago, |
| | | |correspondiente al 2do. evento|
Nota: * Cotizaciones mensuales, legales o pactadas
2 Deducible para afiliados a Fonasa
Cotizantes Dependientes
(Artículo 8º y 9º, DS 136/2005 del Minsal)
|Grupo Ingreso |Cantidad Eventos |Deducible |
|Cotizante | ||
| | |Base Cálculo |Tope |Cálculo en $ (valor de la UF...) |
|Grupo C |1 |21 cotizaciones |- |
| |Más de 1 |31 cotizaciones |-|
|Grupo D |1 |29 cotizaciones * |122 UF |Día en que se devengue el 1er. copago |
| |Más de 1 |43 cotizaciones * |181 UF |Día en que se devengue el 1er. copago, |
| | | | |correspondiente al 2do. evento |...
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