Gastronomia Historia Clinica

HISTORIA CLÌNICA

Tipo de interrogatorio: Mixto
-FICHA DE IDENTIFICACIÒN
Nombre del Paciente: Urbano Juárez Luis
Género: Masculino
Edad: 37 años
Escolaridad: Primaria
Religión: Católica
Ocupación: Agricultor
Estado civil: Casado
Lugar de residencia: Guerrero
Lugar de nacimiento: Guerrero
Nacionalidad: Mexicana
Fecha: 9 de enero del 2013

-ANTECEDENTESHEREDOFAMILIARES
Padre vivo aparentemente sano, madre viva con diabetes mellitus desde hace cinco años.
Siete hermanos aparentemente sanos.
Un hijo aparentemente sano.
Niega antecedentes familiares oncogénicos, cardiovasculares, renales, neurológicos y de tuberculosis.

-ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÒGICOS
Proviene de nivel socioeconómico bajo, habitación de tipo rural de concreto,carece de los servicios básicos de agua, drenaje y gas, utiliza fosa séptica y cocina con leña en una zona al aire libre; cuenta con dos habitaciones y es habitada por el paciente y otra persona más. Convive con tres perros los cuales permanecen fuera decasa.
Baño cada día acompañado de cambio de ropa.
Cepillado de dientes una vez al día y lavado de manos antes de comer y después de ir al baño.Realiza 3 comidas al mismo horario todos los días las cuales son abundantes en legumbres y cereales, escasa en carnes rojas, frutasy verdura, baja en sal , uso de aceite vegetal, con una ingesta de líquidos de entre 2 a 3 litros diarios.
Refiere una buena relación familiar. Desconoce si cuenta con todas sus inmunizaciones.

-ANTECEDENTES ANDROLÒGICOS
Aparición de los caracteres sexualessecundarios a los 17 años, inicio de vida sexual activa a los 19 años de edad, número de parejas sexuales mayor a 1o, niega relaciones sexuales con personas del mismo sexo, uso de preservativo ocasionalmente. Niega enfermedades de transmisión sexual.

-ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÒGICOS
Niega enfermedad de repetición en la infancia.
Antecedente de sarampión a los 11 años sin complicaciones.Hospitalización previa por accidente vehicular donde pierde los primeros tres ortejos del pie izquierdo a los 21 años de edad.
Antecedentes transfusionales, traumatismos y cirugías negados.
Ingesta semanal de bebidas embriagantes desde los 20 años de edad, constituida principalmente de cervezas en una cantidad de 185gr de alcohol, llegando a la embriaguez en repetidas ocasiones.
Niega tabaquismoy otras toxicomanías.

-PADECIMIENTO ACTUAL
Inicia padecimiento actual el 23 de diciembre del 2012 con astenia seguida de dolor en la región escapular derecha que se irradia en minutos al hipocondrio derecho, el dolor es continuo, con sensación de pesantes y distención, de intensidad 8 de 10, que disminuye con la ingesta de paracetamol, sin factores que lo exacerben y sin síntomasacompañantes. Así mismo presenta fiebre intermitente de predominio vespertino, no cuantificada, precedida de escalofríos y diaforesis nocturna profusa llegando a mojar la ropa y las sabanas, la fiebre es acompañada de cefalalgia holocraneana de tipo sordo, continuo, con intensidad 4 de 10. Ese mismo día nota ictericia evidente en palmas de las manos, escleras y piel de la cara. El paciente toma aceite deoliva con estomaquil y magnesia sin ver mejoría.

Persiste con los síntomas durante cinco días agregándose náusea posprandiales, distención abdominal, flatulencias e hiporexia, por lo que el 28 de diciembre acude a facultativo de su localidad quien indica realización de ultrasonido y la ingesta de paracetamol a dosis no especificada por el paciente. Sin mejoría alguna se traslada a la ciudad y el4 de enero acude al servicio de urgencias del HGM presentando fiebre, astenia, adinamia, hipocolia, coliuria y dolor en hipocondrio derecho de las mismas características pero con aumento de intensidad 9 de 10. Es internado ese mismo día en el servicio de gastroenterología donde se indican estudios de sangre, orina, placa simple de abdomen y ultrasonido cuyos resultados desconoce, se le coloca...