Genetica

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HISTORIA CLINICA No 1

Presentado a:
Dr. JORGE AGUILERA
Docente

Presentado por:
YESSIKA LORENA RODRIGUEZ MURCIA
Cód. 21081073

SASO VII

UNIVERSIDAD COOPERATIVA DE COLOMBIA
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
PROGRAMA DE MEDICINA
VILLAVICENCIO, META
2011
HISTORIA CLINICA No 2

I. ANAMNESIS
Nombre: Miguel Josué
Apellidos: Velázquez parrado
Edad: 81 años
Identificación:CC 481924
Seguridad social: Sisben - Caprecom
Fecha de realización de la historia clínica: 4 de marzo del 2011
Hora: 10:00 am
Sexo: Masculino
Raza: Blanca
Ocupación Actual: Ninguna; Anterior: Transporte de material
Estado civil: separado
Escolaridad: Ninguna
Religión: Católico
Fecha de nacimiento: 19 de octubre del 1930
Lugar de nacimiento: san juan-meta
Lugar de procedencia:Villavicencio
Lugar de residencia: Hogar geriátrico “San Camilo”
Hemoclasificación: O+
Informante: paciente
Confiabilidad: buena
Interrogador: yessika Lorena Rodríguez Murcia
MOTIVO DE CONSULTA: “dolor en pierna izquierda”
ENFERMEDAD ACTUAL:
Paciente masculino de 81 años de edad, con cuadro clínico de 10 meses de evolución consistente en dolor en miembro inferior izquierdo con irradiación atobillo y pie de carácter pulsátil de intensidad 8/10al momento en que inicio el dolor y actualmente de 2/10 según escala visual análoga que se asocia a parestesias y a prurito. El paciente manifiesta que actualmente está tomando medicamentos para ese dolor pero que no recuerda el nombre de los medicamentos y de su dosificación

REVISION POR SISTEMAS:
Cabeza: refiere cefalea desde hace 3 meses enregión frontal de intensidad 4/10 según escala visual análoga sin irradiación de carácter pulsátil con síntoma asociados como dolor retro ocular.
Organos de los sentidos:
• Ojos: no Refiere disminución de agudeza visual . No refiere dolor, congestión, fotofobia.
• Nariz: No refiere anosmia, obstrucción, rinitis, rinorrea, rinorragia, sinusitis.
• Oídos: Refiere moderada pérdida de la agudezaauditiva bilateral, no refiere tinitus.
• Boca: Paciente refiere perdida de piezas dentales. No refiere ulceraciones glositis, halitosis ni pérdida del gusto.
Garganta: No refiere odinofagia, disfagia.
Cuello: No refiere dolor, tortícolis, adenopatías y agrandamiento de la tiroides.
Cardio respiratorio: refiere disnea a medianos esfuerzos de aparición súbita de intesidad 3/10 según escalavisual análoga pero que estos episodios de disnea se presenta esporádicamente No refiere tos, expectoración, sibilancias, dolor torácico, , palpitaciones, edemas dolor retro esternal.
Gastrointestinal: Paciente refiere buen apetito, habito intestinal una vez al día, con deposiciones semiblandas, No refiere nauseas, vomito, disfagia, hematemesis, melena, ictericia, dolor abdominal, flatulencia,prurito rectal, pirosis, litiasis, ulcera péptica y hepatitis.
Genitourinario: Paciente refiere utilizar sonda vesical a systoflo por daño de uretra, no refiere disuria, polaquiuria, hematuria, tenesmo vesical, dolor lumbar, cálculos, retención urinaria, edema matinal e infecciones urinarias.
Endocrino: No refiere agrandamiento de las extremidades, poliuria, polidipsia.
Extremidades y locomotor:ver enfermedad actual.
Neuromuscular y neuropsiquiatrico: Paciente refiere trastornos de la sensibilidad en el miebro afectado, perdiendo la sensibilidad del pie y el talon. No refiere paresias, paralisis, convulsiones, temblor, trastornos de la sensibilidad.
Piel y anexos: refiere ulcera desde hace 1 año localizado en miembro inferior izquiedo en región anteroexterna en parte distal del peronéno refiere equimosis, petequias, erupciones y pigmentaciones.
II. ANTECEDENTES:
ANTECEDENTES PERSONALES:

Patológicos: refiere diabetes insulinodependiente de larga data con manejo farmacológico
Refiere hipertensión arterial de larga data con manejo farmacológico

Hospitalarios: refiere que estuvo hospitalizado el año pasado en 3 ocasiones por sincopes en el hospital...
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