Gtc 45

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Para nosotros es importante conocer algunos aspectos sociodemográficos, condiciones generales de salud y ambiente de trabajo, que son fuente fundamental para complementar el Programa de SaludOcupacional de la Entidad. Por esta razón le solicitamos diligenciar completamente la siguiente encuesta, al contestar sea sincero, preciso y oportuno ya que toda la información que usted nos provea seráutilizada para tal fin. Le agradecemos de antemano su tiempo y dedicación al contestarla.

DATOS SOCIODEMOGRAFICO

Información Personal

Fecha: _________________________________

Nombre yApellidos: ____________________________________________________________

____________

Documento de Identificación: ______________________ Edad: _____ Estado civil:________________________

|Nombre |Edad |
|| |
| | |
|| |
| | |
|| |

No Hijos: _____

Dirección de vivienda: ____________________________________________________________

_________________

Teléfono:___________________________ Barrio: _________________________________________

Ciudad: ____________________________ Departamento: ___________________________________

EPS:_______________________________________ AFP: ___________________________________________

Estudios: Secundaria___ Técnica___ Tecnológico ____ Profesional___ Especializada___ Magíster___ PhD___

Profesión o estudios técnicos:...
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