Guía de entrevista para la elaboración de histsoria clínica de paciente psicológico

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  • Publicado : 20 de febrero de 2012
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Guía DE ENTREVISTA PARA LA ELABORACIÓN DE LA HISTORIA CLÍNICA DEL PACIENTE.

I. DESCRIPCIÓN GENERAL.

Si es agradable, si tiene algún defecto físico, cómo se presenta (tímido, primero en saludar, etc.), aliño.

II. MOTIVO DE CONSULTA.

1. Anotar el motivo de consulta tal y como lo verbaliza el paciente, aún cuando incluya tecnicismos mal empleados. P.ej. “soy muy neurótico”, en tal caso,explorar lo que el paciente entiende por dicha palabra; pedir explicación descriptiva de la conducta por la cual acude a consulta.

III. PADECIMIENTO ACTUAL O DESCRIPCIÓN DEL PROBLEMA.

1. Especificar cuando apareció el problema y desde cuando lo notó, cómo y porqué lo notó, porqué consideró esto un problema, a qué causas lo atribuye y cómo ha evolucionado (variaciones que ha mostrado elpaciente hasta la fecha).
2. Qué había hecho hasta ahora desde que se “dio cuenta”, porqué tomó esa decisión, que resultados le dio y a qué atribuye dichos resultados.
3. Qué otras áreas se han visto afectadas (su vida laboral, su intimidad, sus relaciones interpersonales, salud, etc)
4. Cuál es el concepto idóneo de sí mismo, por que cree que debiera ser así y como explica que no losea; cualquier fantasía es muy importante
5. Porqué decidió venir aquí y/o quien lo influyó en la toma de esta decisión

IV. CONDICIÓN ACTUAL DE VIDA.

Preguntar sus condiciones familiares, laborales y existenciales, de salud, patrones de autoayuda y autoconservación (satisfacción de necesidades de subsistencia, ej, quien lava su ropa, cocina etc.) como y con quien vive actualmente,especificar si estas circunstancias son comunes, son temporales y por qué.

V. ANTECEDENTES FAMILIARES

1. Antecedentes orgánicos paternos; explorar sólo aquellas enfermedades que se sospechan tengan que ver con alteraciones conductuales o cuyas características impliquen reacciones familiares importantes, ej, enfermedades incapacitantes, cardiopatías, propensión a accidentes (impliquen muerte ono), diabetes, trastornos hormonales, retraso mental, epilepsia, etc. Investigar motivos de muerte en familiares consanguíneos. Especificar si el padre tiene o ha tenido algún tipo de estas enfermedades. Antecedentes orgánicos maternos: idem ant.
2. Antecedentes no orgánicos paternos: Investigar si la conducta del paciente fue o ha sido manifestada por cualquier otro familiar (sea o noconsanguíneo), y si considera que tiene alguna relación. Explorara si hay antecedentes de problemas emocionales, hayan o no ameritado atención profesional.. ej, “personas nerviosas”, “raras”, “enojadas”, etc. Si hubo o no problemas de adicciones, conductas antisociales, o parientes “especiales” por su posición social (poder, dinero, inteligentes, brujos, etc). Especificar de lo anterior si lo presenta elpadre o no. describir la personalidad del padre, señalando la fuente de información y aclarando cuáles de esas características tiene también el paciente y si esto lo considera deseable o inconveniente y por qué. Antecedentes maternos: idem ant.

VI. HISTORIA PERSONAL

Explorar ampliamente aquel, (aquellos) aspecto(s) en que sea evidente un problema relacionado con el rubro.
1. Embarazo ynacimiento: características físicas del mismo, el paciente es producto del embarazo por alguna complicación, enfermedades que pudieran afectar, amenaza de aborto, etc. Parto: Tiempo y características del trabajo de parto, si fue cesárea, si hubo complicaciones, cuáles y qué medidas se tomaron: peso, talla y reflejos.
2. Salud en general:
a) trastornos que haya presentado el paciente(problemas respiratorios, digestivos, etc) cómo se presentaban, cuanto duraban, medidas, si hubo indicaciones médicas de posibles secuelas.
b) Señalar sólo aquellas enfermedades posteriores que “cambiaron al paciente” por haber sido especialmente intensas, aún cuando sean las normales de los niños. Ej, un sarampión complicado, o con secuela de sordera.
c) Especificar si el...
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