Guia de estudio

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La Universidad ofrecerá un Plan Médico a todo estudiante que:
1. 2. 3. 4. No posea un plan médico propio. Esté matriculado/a en seis (6) créditos o más del programa de bachillerato o de maestría yen tres (3) créditos o más del Programa Doctoral. Sea candidato/a a graduación y que en su último semestre o término académico se haya matriculado en uno o más cursos. El/la estudiante dispondrá de 30días calendario posterior al inicio de clases para hacer cambios.

INFORMACIÓN GENERAL DEL ESTUDIANTE (Información es requerida por la aseguradora para fines exclusivamente de elegibilidad)Nombre del Estudiante: _____________________________________________________
Apellido Paterno Apellido Materno Nombre I.

Dirección Residencial:

- # Identificación

M  F

Edad: d/m/a Fecha deNacimiento

Dirección Postal:

CERTIFICACIÓN Yo, ___________________________, con número de identificación _____-___-_____, certifico haber leído los términos de elegibilidad para el plan médico deestudiantes. Si en algún momento dejo de ser estudiante de la UIA de este término (2011-30), seré responsable ante la aseguradora por los gastos médicos incurridos. De acuerdo con lo anterior hedecidido:

 ACOGERME al Plan Médico de Estudiantes que ofrece la Universidad para las siguientes cubiertas: ro
VIGENCIA DE LA CUBIERTA: 1 de febrero de 2011 – 31 de julio de 2011. $798.60 $38.40(Término 2011-30)

 

Cubierta Básica y Farmacia (Mandataria) Dental (Opcional) Beneficiario(s) Seguro de Vida Nombre 1. _________________________ 2. _________________________ 3._________________________

Parentesco __________________ __________________ __________________

% (Por Ciento de Distribución) ______________ ______________ ______________

 NO ACOGERME al Plan Médico deEstudiantes que ofrece la Universidad, porque tengo un plan médico privado o del
Gobierno. __________________________________________ Nombre del Plan Médico ________________________________________...
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