Guia de valoracion de gordon

Guía De Valoración (Adultos) de Enfermería. Por Patrones Funcionales De Gordon

Datos Generales:
Unidad de Internación: cuidados intermedios Fecha de Ingreso:23/08/09
Hab. /Cama: 221 Hora de Ingreso:14 y 30
Persona para contactar: hija Teléfono:------- Fecha de valoración: 14/09/09
Dirección: E-mail: ---------

Identificación del
Paciente
Nombre (iniciales): A.J.I.Fecha de Nacimiento: 1932
Teléfono personal: Edad: 77 años
Domicilio:
E-mail:----------

Procedencia del Paciente:
Urgencias X
Consulta Interna

Observación de urgencias
Servicio de:

Programado:
Domicilio:

Otros:

Camilla X
Forma silla de rueda
ambulatorio
Hogar X
Procedencia hogar de ancianos
vía públicasolo
Ingreso familia X
amigo
Otro:
Motivo de ingreso/ Principal dolencia. Dolor epigastrio
Diagnóstico Presuntivo pancreatitis
Constitución Familiar:HIJA

Antecedentes
Familiares se desconocen mas datos

Antecedentes Patológicos:
Asma
Diabetes
SIDA
TBC

Afecciones Mentales
Cáncer
HTA X
ETS:Otros:

Antecedentes
Personales

Cardiopatías
Asma
Diabetes
Artritis
Epilepsia
HTA X
Úlcera gástrica
Otros:
Hospitalización/ Intervenciones quirúrgicas previas:

Alergias

¿Cuál?:
¿Cuál?:
Otros:
¿Cómo fue la reacción producida?:
¿Los toma en su casa?:
¿Por qué?:
Hidratación
Adm. De Medicamentos Vía Oral
Adm. De Medicamentos Vía Parenteral
Adm. DeMedicamentos Vía Respiratoria
Sondaje
Riesgo de Autolesion / Suicidio
Riesgo de Fuga

Cuidados de Enfermería que precisa, en forma inmediata al ingreso
Contención X
Información X
Observación X
Vigilancia Estrecha
Otros (Especificar):
administracion de medicacion v/o-i/v-colocacion de sv
Actividades Vitales:
Control deTemperatura:

Asilar:X
Bucal:
Dérmica
Rectal
Timpánica
Tratamiento:

Sudoración:
Signos Escalofríos:
Asociados Sed:
Hiperpnea
Taquifigmia:
Otros:

Sonidos:
Murmullo Vesicular
Estertores
Sibilancias
Roncus

Otros:
Tirajes:
No X
Intercostal
Subcostal
Retracción Esternal
Universal:
Cianosis:
No:X
Si:

¿Dónde?.

Tos:
No:X
Seca:
Productiva:
Aguda:Crónica:
Expectoración:
No:
Fluidas:
Mucosas:
Purulentas:
Con estrías de sangre
Suplemento de O2
Método:
FiO2

Drenaje de Tórax:
Ubicación

Características:

Nomograma:
p11
PO2
pCO2
CO3II Saturación de O2
Exceso de base

Estado Cardiovascular:

Frecuencia Cardiaca (FC) 88pm
Frecuencia Respiratoria (FR) 22pm
Temperatura (T°) 36,6

Pulso (P)Frecuencia:
Ritmo:
Intensidad:
Tensión:
Amplitud:
Pulsos Periféricos: (Consignar símbolo y valor, según corresponda)

Miembro Superior:
Cubital+
Radial +
Humeral +
Relleno capilar II
Edema
Várices
Izquierdo Derecho
Miembro Inferior:
Femoral +
Poplíteo +
Pedio +
Tibial posterior +
Relleno capilar II
Edema
Várices
Izquierdo DerechoCabeza y cuello
Carotídeo
Temporal

Central
Apical
Apico - Radial

Claves:
Pulsos periféricos: + (presente); - (ausente)
Edemas: +; -

Relleno capilar: II (normal); I (lento)
Varices: +; -

Tensión Arterial (T/A)

Acostado X
Sentado
Parado

Miembro SuperiorMiembro Inferior
izquierdo Derecho Izquierdo Derecho

1 Patrón Percepción - Control de la Salud:

Aspecto General (vestido/arreglo personal)
Adecuado | X | Exagerado |

Descuidado

Meticuloso

Extravagante

Otros (especificar):

¿Conoce su diagnóstico? SI
Enfermedad Terminal: Si:
No:
X
¿Conoce su pronóstico? SI...