Guia para caso clinico

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GUÌA PARA LA PRESENTACIÒN DE CASOS CLÌNICOS

Esta es una guía tentativa para la presentación de casos clínicos. La presentación de casos varía según el caso en sí, (si hay o no trascripción) el contexto en donde se hará la presentación (intra, inter o transdisciplinariamente). Se aplicarán todos los mecanismos para proteger la identidad de las personas. Nombres, fechas y datos que permitan laidentificación de las personas serán cambiados, borrados u omitidos.

Los casos se presentarán por escrito, acompañados de la trascripción de una o varias sesiones grabadas con anterioridad. La grabaciones se harán siempre con autorización informada del consultante: Las transcripciones solo serán editadas para encubrir los nombres de las personas, pero no el contenido de la sesión que debe sertrascrito literalmente, indicando silencios, interrupciones durante la sesión, etc.

1. NATURALEZA DE LA REMSIÓN: En este apartado se indica la fuente de remisión, institución o persona, cómo llegó el individuo a la primera sesión, y a qué sesión corresponde la trascripción y la presentación del caso.

2. MOTIVO DE CONSULTA: Lo más literal y textual posible. ¿Por qué acude la persona ala consulta? ¿Por qué ahora? ¿Qué es, en otras palabras, lo que el individuo desea trabajar en la terapia?

3. DATOS BIOGRÁFICOS: Dé una visión general de la persona: edad, sexo, bagaje cultural y educativo y otros datos de orientación.

4. INFORMACIÓN HISTÓRICA: ¿Cuál es la constelación familiar básica? ¿Cuáles han sido los principales patrones de relación? Los principales eventosvitales de esa persona, que lo hayan afectado (acá es importante anotar datos sobre la escolaridad, crisis anteriores, logros, relaciones significativas). Es importante saber lo que ocurre actualmente en su familia de origen, en el pasado reciente, o futuro inmediato. ¿Cuál es la relación actual con la familia? Incluir genograma.

5. ESTILO D EVIDA ACTUAL: El estilo de vida que actualmente llevala persona, relaciones más importantes, trabajo.

6. SECUENCIA DE LA TERAPIA: Describa la secuencia del trabajo terapéutico, por ejemplo, ¿cómo se relaciona la persona con usted durante la consulta? ¿Cómo es su estilo de relación y cómo lo afecta a usted? ¿Cuál ha sido su estilo de intervención y cómo afecta a la persona? ¿Ha cambiado su estilo de intervención, de qué manera? ¿Han ocurridomomentos cruciales o momentos de cambio dramáticos? Describa cualquier cambio dramático o poco usual y lo que sucedió después.

7. CONCEPTUALIZACIÓN DEL CASO: Usted probablemente ha llegado a algunas conclusiones con respecto a los problemas del consultante. Podría enunciarlos haciendo alusión a los siguientes aspectos:

a. “El Mapa Interno”: Las dificultades en las relacionesinterpersonales y en el trabajo, en
su historia, en las relaciones actuales y es sus interrelación con usted son el reflejo de sus “relaciones objetales internas” (o las representaciones internas del sí mismo y del objeto, que constituyen su mapa internalizado del mundo).

b. Por favor describa y delimite un “mapa” del mundo interpersonal del paciente en la medida que refleja introyectos eidentificaciones basadas en las relaciones de objeto internalizadas.

* ¿Cuál es la tarea psicológica en la que la persona está trabajando? (Por ejemplo, qué experiencia necesita el paciente con usted en la terapia o fuera de ella, en la “vida real”)
* ¿Cómo está usted trabajando para conseguir estas metas?
* ¿Cómo ha introducido usted el problema del individuo dentro de la hora deterapia: en su relación con usted y en las reacciones y acciones para con usted?
* ¿Cómo está haciendo usted el enlace de la interacción del consultante con usted y el problema original? (motivo de consulta)
* ¿Qué tipo de interacciones no han funcionado bien?
* ¿Qué intervenciones o acciones si han funcionado o han sido las más adecuadas en el trabajo con esta persona?
* ¿Qué...
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