Guia para examen fisico semiologia

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Motivo del Ingreso: “Se me inflaman los pies y no puedo caminar”.

PROBLEMAS DE SALUD O ENFERMEDAD ACTUAL:

Paciente Femenina de 60 años quien fue llevada al servicio de Urgencias del Hospital, Universidad del Norte el día 09 de Marzo del 2010 por familiar quien refiere que presento cuadro clínico de 8 días de evolución caracterizado por edema en miembros inferiores progresivo depredominio vespertino, asociado a mediano esfuerzo, fue valorada por nefrología y remitida la reina catalina, el día 12 de Marzo del 2010 en horas de la mañana para hospitalización, estabilización y realizar hemodiálisis, después de la exploración física y lectura de laboratorios con creatinina mayor de 10, clínicamente estable, conserva diuresis, hipervoleanemia severa , se ordena transfundir 3Ud. De sangre por Hb de 5.6 mg/dL, se programa colocación catéter Mahurkar para inicio de diálisis, de acuerdo a la evolución medica la paciente refiere sentirse bien, mejorando satisfactoriamente por lo cual se da de alta médica el día 25 de Marzo del 2010 con formula, recomendaciones y cita para consulta médica. Actualmente se encuentra en su casa, acompañada de su hija, orientada en lugar,espacio y tiempo, tranquila, con vendaje limpio y seco cubriendo catéter Mahurkar, fistula arteriovenosa en pliegue de brazo izquierdo parte anterior, limpia y seca, sin signos de infección, extremidades inferiores sin edemas. Refiere que la transfundieron el 1 de Mayo 1 Ud. De Glóbulos Rojos por Hb. 9.5 gr/dL y Hcto: 29%. Asiste a la realización de diálisis los martes, jueves y sábado de 11:30am a 4:30 pm. Se encuentra bajo tratamiento farmacológico.

ASPECTO GENERAL:

La señora M.L.V se encuentra en cama en decúbito dorsal cabecera 45 grados en compañía de familiares despierta alerta consciente orientada; lugar tiempo y persona, oxigeno de bajo flujo por cánula nasal a 3 litros humidificado. En miembro superior derecho en dorso de mano con catéter número 18 con tapón venoso;Tiene 60 años de edad, los cuales corresponden a su edad cronológica y aspecto. Se encuentra con ropa particular, con buen aseo personal aparente. De raza morena. A febril. Tiene contextura meso mórfica en relación peso y estatura que posee, con un peso de 70 Kg, estatura de 1´59cm y un índice de masa corporal de 24.7Kg\m2. Se observa tranquila.

EXAMEN FSICO CEFALOCAUDAL

PIEL Y FANERAS:Inspeccionan Piel tipo lll con aumento de la grasa subcutánea; aparición de arrugas y pliegues cutáneos más pronunciados, se observa arrugas en la frente Y arrugas finas en ambos lados de los ojos en sentido horizontal. En dorso de manos se observa mácula blanquecina. En M. S. D, dorso de la mano, vena canalizada con catéter N º 18, conectado a adaptador de terapia intermitente.Temperatura oral 36 .8° C.

Uñas en manos cortas y limpias, en pies, uñas cortas y limpias. No presenta cicatrices en la piel.

CRÁNEO:

Cráneo normocéfalo, simétrico, tamaño acorde en relación al resto del cuerpo. No se observan laceraciones en el cuero cabelludo, cabello Leiotricos, que llega a la altura de los hombros, bien implantado con canicies, con adecuada distribuciónsimétrica del mismo. No hay extremos fragmentados. Ausencia de cicatrices en el cuero cabelludo. No se palpan protuberancias óseas, no refiere dolor. No se auscultan soplos; Cráneo sin anormalidades

CARA:

A la inspección mmovimiento de los músculos de la cara sin alteración, tiene líneas de expresión marcadas en la región frontal y en zona periorbitaria, se observa piel de la cara abotagaday edema palpebral Sin vello facial.

A la Palpamos, no manifiesta sensación de dolor, con edema en cara, no cicatrices.

OJOS:

Inspección; Ortoforia, edema en parpado inferior, arrugas finas en ambos lados de los ojos en sentido horizontal. Reflejo fotomotor, consensual, conjuntival normorreflexia en globos oculares. Se realiza pruebas hirschberg, observándose Pupila normo...
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