Guía básica para la integración de la historia clínica médico odontológica

UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO
FACULTAD DE ESTUDIOS SUPERIORES IZTACALA
CARRERA DE CIRUJANO DENTISTA



GUÍA BÁSICA

PARA LA INTEGRACIÓN DE LA
HISTORIA CLÍNICA MÉDICO ODONTOLÓGICA








INTRODUCCIÓN
El expediente clínico esta compuesto por varios rubros: historia clínica, modelos de estudio, estudios radiográficos, exámenes de laboratorio, anexos de historiasclínicas especializadas (endodoncia, periodoncia, odontopediatría, cirugía, etc...).
Las normas oficiales mexicanas de la Secretaría de Salud NOM 168 y la NOM 013 engloban y rigen los componentes del expediente clínico. Todos los prestadores de servicios médicos de carácter público, social y privado estarán obligados a integrar y conservar el expediente clínico en los términos previstos en dichasnormas.
La historia clínica esta definida como un documento médico-legal donde se narra cronológicamente de manera, ordenada, y detallada todos los datos y conocimientos relativos a un paciente o enfermo, por medio del cual es posible elaborar un diagnóstico, un pronóstico e instituir un tratamiento.
Los principales usos de la historia clínica son como: Instrumento legal,instrumento médico de investigación o instrumento de estudio epidemiológico.
Su función no solo estriba en la recaudación o recopilación de información otorgada por el paciente (interrogatorio directo) o por un representante del mismo (interrogatorio indirecto) sino en la interpretación de los mismos, lo que nos permitirá tener un parámetro del estado de salud del paciente.
Las clínicasodontológicas dedicadas a la enseñanza no están exentas de estas normas, por lo cual, la elaboración de la historia clínica no solo constituye un derecho del paciente sino también una obligación de los estudiantes y profesores responsables de cada asignatura.
Cuando se comienza en el arte de brindar servicio y atención médica odontológica, es difícil y hasta estresante la forma en que se enfrenta laelaboración de la historia clínica, ya que no se tienen muchos conocimientos aún para la perfecta elaboración de un documento tan importante y de tanta ayuda en el trabajo clínico.
De ahí surge la necesidad de crear la presente guía básica para la integración de la historia clínica médico odontológica, que esta dirigida a los alumnos de los primeros semestres de la carrera de Cirujano Dentista y queestá basada en el formato utilizado en las clínicas odontológicas periféricas de la Facultad de Estudios Superiores Iztacala.
Como en todas las acciones realizadas en la vida solo la práctica, el empeño y el estudio harán mejorar las técnicas de exploración, métodos de diagnóstico y elaboración de las notas médicas por el estudiante.


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FICHA DE IDENTIFICACIÓN

*Clínica. Se indicala clínica en donde es elaborada la historia clínica y en donde puede localizarse (ejem.: Cuautepec, Aragón, Iztacala, etc…).
*No. de expediente. Escribir el folio de la historia clínica (ejem.: 01-09-05)
*Fecha de inicio. Colocar el día, mes y año en que se ingresa al paciente (ejem.: 20 de Septiembre de 2005).
*Fecha de alta. Señalar el día, mes y año en que se termina el plan de tratamientoy se otorga el alta al paciente).
*Nombre. Escribir el nombre o nombres completos del paciente, así como, apellidos paterno y materno.
*Sexo. Marcar dentro del paréntesis el género del paciente.
*Ocupación. Mencionar la actividad o actividades principales a las que se dedica el paciente (ejem.: estudiante, comerciante, hogar, etc…).
*Escolaridad. Se escribirá el máximo grado de estudios delpaciente (ejem.: primaria, secundaria, profesional), o bien, indicar si no tiene grado de escolaridad.
*Estado civil. Indicar si el paciente es soltero o casado (legalmente solo se reconocen estos dos estados civiles).
*Lugar de nacimiento. Mencione el país donde el paciente nació (ejem.: México, Costa Rica, USA, etc…).
*Fecha de nacimiento. Indicar el día, mes y año en que nació el...