Guía Para la Realización de Historia Clínica Neurológica INNN

GUÍA PARA LA REALIZACION DE LA HISTORIA CLINICA NEUROLÓGICA
A. FICHA DE IDENTIFICACIÓN:
1. Recabar información fidedigna; el domicilio y teléfono del paciente son especialmente útiles para laprogramación de protocolos de investigación.
2. Indispensable anotar lateralidad manual.
B. ANTECEDENTES FAMILIARES:
1. Investigar la presencia de familiares con patología similar a la del enfermo;especialmente en epilepsia, trastornos de músculo, enfermedades degenerativas y tumorales.
2. Diabetes Mellitus, Hipertensión arterial, cardiopatías, neoplasias, consanguinidad, enfermedadespsiquiátricas, suicidio, epilepsia, enfermedades reumáticas, tiroideas, tuberculosis, etc.
C. ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS.
1. Tabaquismo, alcoholismo, alergias, transfusiones, fármaco dependencia.2. Antecedentes peri natales en el caso de epilepsia: prenatales, características del parto, desarrollo psicomotor, incluyendo el rendimiento escolar.
3. Actividad sexual, factores de riesgo(promiscuidad, relaciones homosexuales, etc.).
D. ANTECEDENTES GINECO–OBSTÉTRICOS
1. Los habituales.
E. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS
1. Enfermedades infecciosas, parasitarias, cirugías, fármacodependencia, traumáticas, etc.
2. Las habituales.
F. PADECIMIENTO ACTUAL:
1. De acuerdo a las técnicas semiológicas generales, describir con detalle los síntomas referidos por el paciente.
A) Fecha yforma de inicio (súbito, progresivo).
B) Preguntar si antes del padecimiento actual (PA) se encontraba sano.
C) Evolución: aguda, progresiva, episódica, etc.
2. Ejemplos:
3. Cefalea:localización, intensidad, síntomas asociados, duración, factores que la exacerba o disminuye, frecuencia, relación con el esfuerzo.
A) Crisis convulsivas: síntomas previos recordados por el paciente, datosreportados por familiares, capacidad de responder u obedecer órdenes durante la crisis, característica de los movimientos involuntarios, duración, frecuencia, relación con tratamientos utilizados.
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