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Páginas: 3 (507 palabras) Publicado: 21 de junio de 2014
HISTORIA CLÍNICA
I.ECTOSCOPIA:
1) Estado de Gravedad aparente: No grave
2) Edad aparente: 50 años
3) Signo destacado: Palidez leve
II. ANAMNESIS
Fecha y hora: 13 de junio del 2014 Hora:08: 30 am
Nombres y apellidos: RAC
Edad: 54 años
Sexo: femenino
Raza: Mestiza
Estado civil: casada
Religión: Católico
Grado de instrucción: superior
Ocupación: Docente
Lugar de nacimiento:Chiclayo
Procedencia: Chiclayo
Fecha de ingreso: 11/06/2014

II. ENFERMEDAD ACTUAL:
a) Motivo de consulta: hemtoquesia
b) Tiempo de enfermedad: 1 dia antes del ingreso
c) Forma de inicio: Bruscod) Curso de enfermedad: progresivo



e) Descripción cronológica :

Paciente refiere que un dia antes del ingreso a las 3 pm, despues de ingerir sus alimentos y descanzar, presenta deposicionessemiliquidas y oscuras con presencia de abundante sangre de color rojiso (hematoquesia) y presencia de coagulos, niega dolor abdominal y molestias para defecar. El cuadro se repite a las 3 am por loque es conducida al servicio de hemergencia y posteriormente hospitalizada.
FUNCIONES BIOLÓGICAS
Apetito: normal
Deposiciones: hematoquesia
Sed: conservada
Diuresis: normal
Sueño: conservadoVariación ponderal: niega
III. ANTECEDENTES:
A.-GENERALES:
Alimentación: variada, rica en carbohidratos y lípidos.
Hábitos nocivos: consumo de café 3 tazas por dia
C. Patológicos:
Enfermedadesactuales: ninguna aparentemente
Enfermedades anteriores: sin antecedentes de importancia
Intervenciones quirúrgicas: Colecistectomía hace 4 años
Medicación habitual: ninguna
II. EXAMEN FÍSICOEXAMEN GENERAL: Paciente de cubito dorsal activo, BEG, BEH, BEN
Signos vitales:
T°: 36.5 °C FC: 95 latidos/minuto FR: 15 resp/min PA: 110/ 80 mmhg
Piel y faneras: Piel pálida, temperatura:normal, elasticidad: habitual.
Fascie: indiferenciada
Uñas: buen llenado capilar
Tejido celular subcutáneo: sin alteraciones
Sistema linfático: no presencia de ganglios linfáticos-
EXAMEN REGIONAL:...
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