Hc neumologia

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HISTORIA CLINICA

Nombre. Ruben Dario Ordonez
Edad. 54 años
Sexo: masculino
Domicilio: zona litoral, la paz
Ocupacional: jornalero
Estado civil: casado
Escolaridad: estudios de primaria
Religión: cristiano
Datos por: paciente (confiables)Fecha de ingreso: lunes 22 de septiembre de 2008

Consulta por:

“el cansancio”

Presente enfermedad:

Paciente de 54 de edad con historia de más o menos dos meses de presentar proceso malestar general, rinorrea bilateral hialina, fiebre de leve intensidad sin diaforesis ni calofríos, acompañado de tos no productiva, sintomatología clínica cede al tercer día.
Cuatro días después comienzatos no productiva, don dolor en la región mamaria derecha, de leve intensidad de tipo intermitente, de carácter opresivo sin irradiación, además de disnea de moderados esfuerzos con una evolución insidiosa a mínimos esfuerzos.
Hace un mes nota asimetría del cuello, presentando múltiples tumoraciones de diferentes tamaños en toda la región del cuello, cuadro se exacerba al presentar disneaparoxística nocturna y ortopnea por lo cual consulta hospital donde le toman radiografías de tórax donde le dicen que “tiene agua en los pulmones”, por lo cual es referido a este centro asistencial.
Paciente niega en este ultimo episodio fiebre, odinofagia, perdida de peso, traumatismos cianosis periférica, edemas de miembros inferiores. Automedicación y refiere primera ves de la sintomatología clínica.Antecedentes personales:

Paciente nacido en el Departamento de la Paz, manifiesta que ejercicio cuando trabaja, tabaquista por 20 años a razón de 3-5 cigarros día, etilista ocasional hace por 20 años,
Niega consumo de drogas ilícitas, cafeista a razón de 2 tazas diarias, manifiesta en los últimos meses dificultad al dormir por su sintomatología clínica,

Antecedentes médicos – clínicos:Paciente en el trascurso de su vida niega:

✓ antecedentes médicos
✓ traumatismos previos y antecedentes quirúrgicos
✓ alergias conocidas
✓ tratamientos actual por alguna enfermedad
✓ hospitalizaciones previas

Antecedentes ecológicos –sociales:

Paciente manifiesta siempre haber trabajado en el campo como jornalero, manifiesta actualmente no estar expuesto a venenosagrícolas, pero su juventud si lo estuvo, posee una vivienda pequeña de un solo cuarto donde viven el y su esposa, índice de hacinamiento de 1, tiene mascotas, dos perros, posee los servicios básicos, agua luz eléctrica y adecuada deposición de excretas, no tiene riesgos de contaminación cercanos en su hogar,

Antecedentes familiares

✓ Madre fallecida no sabe con por cuasa de ladefunción, manifiesta que no padecida de enfermedades graves
✓ Padre aun vive, no padece de enfermedades graves
✓ Sin mas datos contributarios

Revisión por sistemas

• Piel: sin alteraciones contributarios
• Cabeza: no presenta cefaleas, no presenta alteración en la audición ni en la visión, manifiesta resfriados a repetición, niega padecimientos como sinusitis, no posee prótesis.• Cuello: crecimiento de tumoraciones múltiples y deferentes tamaños en casi la totalidad del cuello.
• Respiración y corazón: tos seca, dolor toráxico además de los diferentes tipos de disnea que presenta
• Sistema vascular periférico: sin alteraciones
• Gastrointestinal: no presenta dolores abdominales, cambios en su habito intestinal, ni distensión abdominal, ni sangrados• Sistema urinario: no hay compromiso de la micción
• Reproducción: sin alteraciones
• Músculo esquelético: manifiesta dolores de espalda en los últimos meses.
• Neurológico: sin alteraciones

EXAMEN FISICO

Signos vitales: Presion arterial: 120/70 sentado; F. respiratoria: 21 rpm
F. cardiaca: 84 lpm Temperatura corporal:...
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