hc neumologia

HISTORIA CLINICA


Nombre: Flores Santillán Verónica
Edad: 53 años
Sexo: Femenino
Estado Civil: Casada
Escolaridad: Carrera Técnica
Ocupación: Ama de casa
Lugar de Origen: Distrito Federal
Lugar de Residencia: Distrito Federal
Hospital: Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias
Servicio: Neumología Oncológica
Cama: 302
Número de Expediente: 192756
Fecha de ingreso: 15 deagosto de 2012
Fecha de estudio: 24 de agosto de 2012


Antecedentes Heredo Familiares

Padre con Diabetes Mellitus II de 30 años de detección. Abuela paterna finada secundario a cáncer de estomago. Abuelo paterno finado secundario a cáncer de tráquea. Combe negativo.


Antecedentes Personales Patológicos

Artritis Reumatoide diagnosticada hace 5 años por clínica sin tratamiento actual.Histerectomía hace 5 años por miomatosis uterina.
FUM: hace 5 años, G2, P0, C2, Mastografía hace 3 años, no recuerda resultado, Papanicolaou hace 5 años con resultado aparentemente normal.


Antecedentes Personales no Patológicos

Habita en casa de dos habitaciones y un baño, paredes y techo de tabique, piso de loza, Bien ventilada, habitan 5 personas, cuenta con los servicios de aguapotable y drenaje. Alimentación buena en cantidad y calidad, Baño y cambio de ropa diario, Aseo bucal 3 veces al día. Tabaquismo Positivo a razón de 2 cigarros al día desde los 18 años, durante 10 años, alcoholismo y otras toxicomanías negadas. Esquema de inmunización desconoce, Exposición al cal durante 5 años, hace 20 años en su empleo (deposito de materiales), Exposición a canarios durante 6 mesesy perro desde hace 8 años, Alergia a la crema corporal.

Padecimiento Actual

Inicia padecimiento hace 4 años con aparición de adenomegalia en región cervical izquierda de 4cm, de consistencia dura, no movible, adherida a tejidos blandos, así como tos seca en accesos, disneizante. Acudió con facultativo, y le da tratamiento de ambroxol y ampicilina por 7 días, sin mejoría. Dos meses despuésla tos se vuelve con expectoración hialina, Acude nuevamente a facultativo quien le indica Radiografía de tórax encontrando opacidad en Región infraclavicular interna del hemitorax derecho, por lo que decide envió a INER donde al ingreso se encuentra con el mismo cuadro clínico antes mencionado agregándose dolor en región anterior del lóbulo superior derecho de tipo opresivo, adinamia y astenia, sele realiza estudios de laboratorio, radiografía de tórax, baciloscopia, TAC y broncoscopia. Actualmente persiste la tos con expectoración hialina y el dolor en la región y con las características antes mencionadas así como astenia y adinamia.


Interrogatorio por Sistemas

Aparato Respiratorio: Lo referido en el padecimiento actual
Aparato Linfohematico: Lo referido en el padecimientoactual
Aparato Digestivo: Sin datos patológicos
Aparato Cardiovascular: Sin datos patológicos
Aparato genitourinario: Sin datos patológicos
Sistema Nervioso: Sin datos patológicos
Sistema Musculo Esquelético: Sin datos patológicos
Sistema endocrino: Sin datos patológicos
Piel y anexos: Sin datos patológicos


Síntomas Generales
Astenia y Adinamia



Terapéutica empleadaExtra hospitalario
Ambroxol y Ampicilina desconoce dosis

Intra hospitalario
Oxigeno por puntas nasales a 3 litros por minuto
Omeprazol 40 mg IV cada 24 hrs
Heparina 5000 UI SC c/12 hrs

Dieta Normal

Exploración Física

Peso: 65kg, Talla: 1.60cm, TA: 110/60, FC: 76 lxm, FR: 20 rxm, Temp. 36.5°C, Sat O2: 96%

Habitus Exterior

Paciente Femenino, consiente y orientada en tiempo,persona y espacio, edad aparente a la edad cronológica, constitución endomorfica, bien conformada, integra, Marcha normal, cooperadora.

Cabeza

Cráneo normo céfalo, pupilas isocóricas, con reflejo fotomotor y consensual conservados. conducto auditivo externo permeable, membrana timpánica integra, Fosas nasales permeables y mucosas bien hidratadas. Eritema malar, hipodonsia: segundo molar...