hc pediatrica

HISTORIA CLINICA PEDIATRICA


Fecha de elaboración de la historia: Hora:

Ficha de Identidad:
Nombre:
Cédula:
Edad:
Sexo:
Fecha de nacimiento:
Originario de _________________________
Residente de _________________________
Dirección:
Teléfono:
Religión:

Antecedentes Heredo Familiares:
Tabaquismo:
Alcoholismo:
Drogas:
Enfermedades actuales: SI / NO
OncologicasHematologicas

Diabetes

Convulsiones y Neurologicas

Colagenopatias

Hereditarias

Alergicas y Asma


Enfermedades de la infancia:
Alergias:

a. Madre:
Edad:
Tabaquismo: + / -
Alcoholismo: + / -
Drogas: + / -
Gestas: 0 1 2 3 4 5 6
Paras: 0 1 2 3 4 5 6
Abortos: 0 1 2 3 4 5 6
Cesáreas: 0 1 2 3 4 5 6
Malformaciones e productos________Enfermedades actuales: SI / NO
Enfermedades de la infancia:



b. COMBE (contacto con tuberculosis):______________________________________________________


c. ANTECEDENTES NO PATOLOGICOS
Cuantas habitaciones y para cuantas personas: ___________________________
Servicios de
Agua SI / NO
Luz SI / NO
Gas SI / NO
Drenaje SI / NO
ventilación: SI / NO
Donde tiran la basura:_________________
Hay pavimentación en la calle: SI / NO

Donde duerme el niño: ________________
Con quién duerme el niño: _____________
(EN CASOS DE SOSPECHA DE ALERGIAS)*
Tiene peluches: SI / NO
Colchas de peluche: SI / NO
Mascotas: SI / NO
Alfombras o tapetes: SI / NO
Cantidad de polvo en la casa: SI / NO
Cantidad de humedad en la casa: SI / NO
Plagas:SI / NO



VACUNA
FECHA/DOSIS
VACUNA
FECHA/ DOSIS
BCG 0

TRIPLE VIRAL (SRP) 1 – 6 años

SABIN 0 2 4 6

ANTISARAMPION

PENTAVALENTE 2 4 6

Td 12 años

DPT 2 – 4 años

HEPATITS B 2 4 6

Influenza Estacional

Neumococo


ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS:
TabaquismoSI NO Cigarrillos por dia _________ Tiempo fumando __________
Tiempo sin fumar _______________ FILTRO SI NO
Alcoholismo SI NO Copas por dia _________ Frecuencia_______________
Tiempo tomando __________ Tiempo sin tomar _______________ Tipo de alcohol_____________
Drogas SI NO Tipo _____________ Dosis por dia _________ Frecuencia_____________
Tiempo consumiendo __________ Tiempo sinconsumir _______________

Enfermedades padecidas en la actualidad: ___________________________________________________
Enfermedades padecidas en período neonatal: SI / NO__________________________________________
Enfermedades exantémicas y cuales: SI / NO ____________________________________________
En estas últimas hubo complicaciones: SI / NO ____________________________________________Internamientos o intervenciones quirúrgicas: SI / NO _____________________________________
Fracturas: SI / NO _______________________________________________________________________
Convulsiones febriles: ___________________________________________________________________
Hemotransfusiones: SI / NO ______________________________________________________________
Alergia a medicamentos: SI / NOAlergia a alimentos u otros: SI / NO





Antecedentes Perinatales
Madre de ___ años, G__ P__ A__ C__, con FUM el _/__/__, con edad destacional de ____ por FUM, Grupo y RH __________, embarazo ___ planeado, __ deseado, __ aceptado.
Se entera del embarazo al _______mes, acude a su primera consulta al ______ mes, acude en total a ___consultas, inicia con toma acido folico y sulfatoferroso desde el ____er mes, se realiza ____ USG, reportandose como ______. Toxoide tetánico____. Otras inmunizaciones______.
Refiere cervicovaginitis, el ______ mes, con secresion de consistencia______, coloración______ y olor______; sin/con ____manejo medico con _______, sin/con_____ mejoría.
Refiere Infeccion de Vias Urinarias, el ______ mes, con Orina de coloración______ y olor______;...