Hc stda

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Historia Clínica

NOMBRE: CAA
EDAD: 16 años.
SEXO: Femenino
FECHA DE INGRESO: 20/04/10
INTERROGATORIO: Mixto (Nuera)
MOTIVO DE INGRESO: STDA.

Se trata de paciente femenino de 79 años de edad, que ingresa al servicio de urgencias por presentar melena, de 1 día de evolución.

Cuenta con los siguientes antecedentes de importancia:

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES
• Madre finada alos 75 años por Cardiopatía no especificada.
• Padre finado a los 100 años, sin embargo lo refiere sano.
• 11 hermanos, 4 hombres y 7 mujeres, viven 5, 6 finados, 1 por suicidio, 1 por cardiopatia isquemica y el resto durante la niñez.
• 3 Hijos, 2 hombres y 1 mujer, vivos, 1 con HTA de larga evolucion.
• Esposo finado a los 86 años por Ca de Prostata

ANTECEDENTES PERSONALESNO PATOLÓGICOS
Originaria y residente de Mazapil, Zacatecas, viuda, religión católica, analfabeta, durante su vida productiva se dedico al hogar, sin pasatiempos. Vive en casa propia en medio urbana, con 1 hija y 1 cuñada, construida con piso firme, techo de concreto, paredes de ladrillo, con luz, agua y drenaje, gas en tanque. Niega flora, convivencia con animales positiva debido a 1 gato.Alimentación disminuida en cantidad, buena en calidad, refiere alimentación variada. Peso mínimo y actual no referido. Pérdida de peso aparente, desde hace 3 años por reseccion de intestino delgado, por trombosis mesenterica. Tabaquismo positivo desde la juventud, desconoce familiar cantidad de cigarros, refiere cocino con leña. Etilismo ocasional, sin llegar a la embriaguez, no especifica cantidad,refiere diariamente hasta la embriaguez. Otras toxicomanías, refiere consumo de cocaína y marihuana en 2 ocasiones durante su juventud.
COMBE NEGATIVO.


ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS
✓ Crónico Degenerativos: HT de larga evolución no especifica duración, tratada con propranolol 100 mg, DM de 20 años de diagnóstico, tratada con glibenclamida no especifica dosis ni horario, ambostratamiento irregular.
✓ Quirúrgicos: Interrogados y negados.
✓ Alérgicos: Interrogados y negados.
✓ Transfusionales: Interrogados y negados.
✓ Traumatológicos: Múltiples accidentes viales, con lesiones menores, con tratamiento conservador en urgencias.
✓ Médicos y Hospitalizaciones Previas: Interrogados y negados.
✓ Neoplásicos: Interrogados y negados.

PADECIMIENTOACTUAL
Inicia hace 1 mes y medio con dolor abdominal a nivel de epigastrio, punzante, intermitente, difuso, sin irradiaciones, sin exacerbantes, ni atenuantes, se acompaña de disminución en la consistencia de las heces, niega moco y sangre en las heces. Es llevado a centro de salud rural, donde indican tratamiento no especificado que no se administra. Posteriormente se agrega al cuadro hiporexia, yastenia y adinamia. Es traído el día 7 de abril a valoración y se egresa sin tratamiento. Posteriormente en domicilio presenta evacuaciones melénicas y coluria, es valorado por médico internista particular durante la noche del jueves, quien solicita US de hígado y vías biliares y otorga tratamiento por probable IVU a razón de Keflex y Panclasa VO, y el paciente es llevado a su domicilio. El día deayer por la tarde inicia con hematemesis, desconoce cantidad y número de vómitos, acompañado de evacuaciones melénicas, motivo por el cual acude a esta institución. Durante su estancia en urgencias se evidencia melena.
INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS
➢ Digestivo: Disminución en la consistencia de las heces y lo referido en el PA.
➢ Respiratorio: Interrogado y negado.
➢Neurológico: Interrogado y negado.
➢ Cardiovascular: Lo referido en el PA.
➢ Genitourinario: Interrogado y negado.
➢ Endocrino: Interrogado y negado.
➢ Osteomuscular: Interrogado y negado.
➢ Linfohematopoyético: Interrogado y negado.

EXPLORACIÓN FÍSICA
← Signos Vitales:
• FR: 20 x min.
• Temp: 35.7°C.
• FC.: 80 x min.
• TA: 130/70 mmHg.

HABITUS EXTERIOR:...
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