Hernia spiegel

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LA HISTORIA CLÍNICA



Datos de Identificación.




1.- Nombre: Eber Alfredo Valdivia

2.- Fecha de Nacimiento: 23/04/41 9.- Sala y Servicio: sala

3.- Edad: 30 años 10.- Nº de Cama: Nº 5

4.- Sexo: Masculino 11.-Institucion: Hospital Viedma

5.- Estado Civil: Concubinado

6.-Ocupación: Chofer

7.- Procedencia: Cochabamba

8.- Residencia: Cochabamba cercado.




I) Anamnesis.

1.- Fuente de la Historia: Es la misma paciente, cuyos datos merecen confianza.

2.- Motivo de Consulta: La paciente refiere “dolor abdominal”

3.- Enfermedad Actual:

Paciente refiere cuadro clínico aproximadamente un mes de evolución, caracterizado por presentar dolor intensolocalizado en el cuadrante inferior derecho con la presencia de una masa gigante más o menos 15 cm por 10 en la línea de spiegel, la masa es dolorosa a la palpación, el dolor se exacerba realizando trabajos de mediano esfuerzo que cesa al decúbito dorsal, paciente refiere que el dolor es más intenso cuando presenta tos, refiere que la masa iba creciendo progresivamente hace 6 meses y protruía alesfuerzo físico, motivo por el cual acude a emergencias del Hospital clínico Viedma.

Antecedentes Personales

Patológicos:

a) Quirúrgicos: Apendicentomía hace 3 años, el cual paciente refiere haber recuperado sin ningún inconveniente.

b) Enfermedades Clínicas: No refiere ninguna enfermedad heredo-familiar.

c) Traumáticos: No refiere.

d) Alérgicos e inmunitarios: No refieree) Transfusiones: No refiere

Antecedentes no Patológicos:

a) Tabaco: Consume por el trabajo.

b) Alcohol: Consume en eventos sociales.

c) Drogas: No consume.

d) Vivienda: el paciente refiere que vive en una casa que consta de todos los servicios básicos, incluido alcantarillado y agua potable, luz eléctrica, etc.

e) Alimentación: Alimentación variada a base de carbohidratos,proteínas, etc.

Antecedentes Familiares:

a) Madre: Viva aparentemente sana.

b) Padre: Vivo diagnosticado con diabetes.

c) Hijos: No tiene hijos

REVISION POR SISTEMAS

SNC: No presenta cefaleas, mareos, sin trastornos visión y en la audición, nos presenta disfacias.

Sistema respiratorio: Sin presencia de disnea, tos, hemoptisis.

Sistema cardiovascular: No presenta dolorprecordial, palpitaciones.


Sistema gastrointestinal: Referido en la enfermedad actual.


Sistema GU: No presenta dolor a la micción, macción con una frecuencia de cinco a siete veces al día, presenta nicturia con frecuencia de dos a tres veces en la noche Orina color transparente amarillento sin olor fuerte con proteinuria.

Sistema musculoesqueletico: No presenta alteración en ladeambulacion, sin dolor muscular ni articular.

EXAMEN FISICO GENERAL

Paciente en buen estado general, colaborador, en decúbito dorsal, alerta, orientado en tiempo, espacio y persona, con mucosas hidratadas sin presencia de alteraciones nerviosas.

SIGNOS VITALES

PA: 110/80 FR: 76 x’ FR: 18x’ Peso: 85 Talla:1.70 m

IMC: 22 Peso ideal: kg




EXAMEN REGIONAL

Cabeza: Normocéfalo,implantación adrenoide, sin presencia de canas.

Ojos: Pupilas isocóricas, fotoreactivas, agudeza visual conservadas.

Oídos: Implantación simétrica, conductos auditivos permeables, agudeza auditiva conservada.

Nariz: No refiere alteraciones, fosas nasales permeables.

Boca: Labios simétricos, secos, rajados, ligeramente secas, piezas dentarias en regular estado.

Cuello: Cuellocilíndrico, no se observan cicatrices, malformaciones, de coloración normal, sin heridas,

Tórax: Elasticidad y expansibilidad disminuidas.

Corazón: Ruidos cardiacos normofonéticos, No se auscultan soplos, ni ruidos sobre agregados.

Pulmones: Murmullo vesicular conservado en ambas bases pulmonares.

Abdomen: Blando, depresible, presenta dolor a la palpación superficial, con presencia de cicatriz...
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