hipertension intracraneal

DATOS DE FILIACIÓN
N° de historia clínica: 1430075

Nombre y apellido: Bances Ascorbe Brus

Procedencia: SJL

Fecha de nacimiento: 29/09/2007

Lugar de nacimiento: Canta

Domicilio actual: Urb. Las Flores

Ocupación : Estudiante
Edad: 6 años

Sexo: Masculino

Estado civil: Soltero
Religión: Católico
Fecha de ingreso: 19/10/2013
Fecha de ingreso al servicio: 20/10/2013Servicio: Traumatología
Cama: 62
Fuente de información: Madre








CAPITULO I
VALORACIÓN
DIAGNÓSTICO MÉDICO: Fractura de fémur Derecho 1/3 proximal .
TRATAMIENTO MÉDICO:
psedoanalgesia 2 amp.
Fentanilo 0.5 mgr. diluido en 100cc Nacl 9% /h a 10cc/h. e.v
Midazolam 50mg diluido en 100 Nacl 9% a 10cc/h.e.v
noradrenalina 4mg en 100cc glucosa 5% a 8cc/h. e.
EXAMEN FISICO:
PIEL:hidratada, escoriación en región nasal y labio superior.
CABEZA: Normo cefálico, no lesiones.
CABELLO: negro
CARA: Simétrica, lesiones en región nasal y labio superior.
OJOS: pupilas cirla , fotoreactivas, fotosensibles.
OIDOS: conducto auditivo externo permeable.
FOSAS NASALES: Permeable, presencia de sonda nasogástrica, fosa nasal derecha.
BOCA: mucosa oral hidratada, piezas dentariascompletas de adecuada higiene.
OROFARINGE: habla normal
CUELLO: cilíndrico, central móvil, no masas, no adenopatías.
TÓRAX: simétrico, respiración normal y sin dolor a la palpación.
CARDIOVASCULAR: ruidos cardiacos normales, no se evidencia soplos.
ABDOMEN: blando, deprecible, ruidos hidroaereos normales.
APARATO URINARIO: puntos renoureterales (-), punto percusión lumbar (-)
MIEMBRO SUPERIOR:simétricos y sin presencia de heridas.
MIEMBRO INFERIOR: fractura en fémur derecho, limitación funcional.
EXAMEN DE LABORATORIO
CREATININA: 0.71mg/dl [0.700-1.300]
UREA: 23mg/dl [10.00-50.00]
GLUCOSA:110mg/dl [70.00-110.5] *
GRUPO Y FACTOR: O +
SAT. OXIGENO: 99%
VALORES DE GASES EN SANGRE
Na +: 133 mmol/L [136 – 146] *
K+:3.8 mmol/L [3.5 – 5.0]
Cl-: 103 mmol/L [98-106]Ca2+: 1.04mmol/L [1.15-1.29]*


VALORACIÓN SEGÚN DOMINIOS
DOMINIO 1: PROMOCIÓN DE LA SALUD
Conoce sobre su enfermedad: no
Estado de higiene buena.
DOMINIO 2: NUTRICIÓN
CLASE1 INGESTION:
Abdomen: depresible, blando a la palpación.
Dentadura: piezas dentarias completa.
Alimentación: Vía oral.
CLSE 5 HIDRATACION: Piel y mucosas hidratadas.
DOMINIO 3: ELIMINACION
Clase 1 SistemaUrinario:
Hábitos vesicales: Normales , presenta sonda foley
Clase 2 Sistema Gastrointestinal:
Hábitos gastrointestinales normales.
Clase 4 Sistema Pulmonar:
Respiración: Alterada, Asistida por una maquina de Ventilación Mecánica.
Tos: No
Ruidos respiratorios: Si
Mucosa (x)
Purulenta ( )
Serosa ( )
Sanguinolenta ( )
DOMINIO 4: ACTIVIDAD/REPOSO
Clase 1 Reposo/Sueño:
Paciente con sedoanalgesia
Clase 2 Actividad/Ejercicio: Postrado
Autonomía para la vida diaria
autónomo
Ayuda parcial
Ayuda total
Baño/higiene



Vestido



Uso del wc



Alimentación



Movilidad/deambulación



Clase 4 Respuestas cardiovasculares/Respiratorias
Actividad respiratoria: Disminuido.
Actividad circulatoria: RitmoAlterado.
CLASE 5: Auto cuidado
Grado de dependencia (Autocuidado): Grado III
Dependiente incapaz (x)
DOMINIO 5: PERCEPCIÓN/COGNICIÓN
Nivel de conciencia:inconsciente
Orientado: si ( ) no (x)
CLASE 1: Atención: No recuera detalles
Escala de Glasgow: 3
MEJOR APERTURA OCULAR
(1) Nula
MEJOR RESPUESTA VERBAL
(1) Nula
MEJOR RESPUESTA MOTORA
(1) Nula
Conocimiento de su enfermedad:Conocimiento Eficiente ( )Conocimiento Regular ( )ConocimientoDeficiente ( )
No evaluable (x)
Dificultad del habla/ Lenguaje:
Si (x)
No ( )
DOMINIO 6: AUTOCONCEPTO
CLASE 1: Auto concepto
Participación en el auto cuidado:
Tranquilo ( )
Introvertido ( )
Impaciente ( )
Temor ( )
Impotencia baja ( )
Ansiedad ( )
Deprimido ( )
Incapacidad para el auto cuidado (x)
DOMINIO 7: ROL RELACIONES
Con quien vive: Esposo
Persona a su cargo: Esposo...