Hisoria clinica psiquiatrica

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HISTORIA CLINICA PSIQUIÁTRICA

I. FILIACIÓN:
Nombre: Rosalba Jiménez Machado
Documento de identidad: C.C. N° 2´239.583
Afiliación: Régimen Contributivo Saludcoop EPS
Edad: 63 años
Sexo: FRaza: Mestiza
Dirección: Calle 23 A N° 26-63 barrio Centenario
Teléfono: 374 66 78
Estado civil: Soltera
Ocupación: Hogar
Lugar de nacimiento: Soledad/ Atlántico
Fecha de ingreso: 1 Marzo de 2011.Fecha de egreso: (…).
Fecha de elaboración de la historia clínica: 1 Marzo de 2011

II. MOTIVO DE CONSULTA:
Agitación psicomotora y logorrea

III. ENFERMEDAD ACTUAL:
Paciente femenina queingresa el 1 de Marzo del presente año al servicio de Hospitalización en la IPS Saud Caribe manifestando un cuadro de Psicosis Aguda que inicialmente estuvo caracterizado por agitación motora y logorreadurante la estancia hospitalaria recibe valoración médica especializada. Se inicia tratamiento farmacológico con el siguiente esquema: Biperideno 2mg VO como anticolinérgico, Levotiroxina dosis inicialde 100 mg VO posteriormente reducida a 50 mg VO, Midazolam 1 ampolla por razón necesaria como ansiolítico, Haloperidol 2 ampollas IM por razón necesaria como antipsicótico típico para el manejo de lapsicosis aguda y acido Valproico de 250 mg VO como anticonvulsivante y miorelajante.

Se le realizan paraclínicos los cuales arrojan:
- Glicemia: 154 (hiperglicemia)
- Creatinina: 1,6(creatinina elevada)
- Glicemia pre: 2,6
- Control HTA: 100/70 mmHg

IV. EXAMEN FÍSICO Y NEUROLÓGICO:
En estado de alerta con ansiedad, alucinaciones visuales y auditivas, ideas fóbicas,delirios místicos, disgregación del pensamiento, fuga de ideas, movimientos estereotipados, abulia, taquipsiquia, desorientación alopsíquica, delirios de persecución, ideas sobrevaloradas, hipoprosexia,negativismo, fascie depresiva, pensamientos ilógicos e incoherentes sin conciencia de su enfermedad.
Signos vitales: Tensión arterial: 100/70 mmHg, Pulso: 81 pulsaciones por minuto, Respiración: 22...
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