Hist clinica glomerulonefritis

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HISTORIA CLINICA GENERAL
FICHA DE IDENTIFICACION
FES Iztacala
NOMBRE: Gómez Bravo Alfredo FECHA: 03 29 2011 HORA: 15:20
EDAD: 25 AÑOS
FECHA DE NACIMIENTO: 08 07 1984
LUGAR DE ORIGEN: Tlalnepantla, Edo. Mex. SEXO: M OCUPACION: obrero
RELIGIÓN: católica
ESTADO CIVIL: casado DOMICILIO: Águila Blanca #24 Col. Las Águilas, Atizapán de Zaragoza, Estado de México.TIPO DE INTERROGATORIO DIRECTO X INDIRECTO
NOMBRE DEL PADRE O TUTOR (en caso de ser menor de edad o discapacitado) Gomez Rosales Noé, padre, Calle Llanura Mz. 11 Lt. 12 Hacienda San Pablo Tultitlán Estado de México, código postal 54930. 58-97-10-10


ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES
ABUELO PATERNO: finado a los 78 años se desconoce la causa.
ABUELA PATERNA: finado a los 75 añosse desconoce la causa.
ABUELO MATERNO: finado a los 83 años por complicaciones en la cirugía de próstata.
ABUELA MATERNA: finado a los 79 años a causa de neumonía.
PADRE: 54 años de edad, vive y presenta hipertensión arterial sin tratamiento por el momento.
MADRE: 52 años de edad, vive y presenta artritis crónica sin tratamiento por el momento.
HERMANOS: tiene 4 hermanos de 32 (vivo y sano),30 (vivo y sano), 19(vivo y presenta rinitis alérgica, tiene tratamiento de vacuna) y 17 años (vivo y sano).
CONYUGE O PAREJA: 27 años de edad, vivo y sano.
HIJOS: dos. Niño de 5 años de edad, vivo y sano. Niña de 2 años de edad, viva y con dermatitis atópica con tratamiento, una crema.
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS
Tiene un estado socio-económico medio, habita en una zona urbana,la casa en donde vive es de propiedad familiar. Ésta, construida con materiales resistentes que sería tabique y cemento, su piso es de loseta. Se tienen 7 habitaciones: 3 recamaras, 1 sala, 1 comedor, 1 cocina para 4 personas, cada recamara tiene aproximadamente 12 m2. y 1 baño completo con retrete.

La casa cuenta con los servicios básicos que son luz, drenaje, agua, teléfono, gas y una buenaventilación. En la colonia en donde vive se pasa a recolectar la basura 4 veces por semana.

No se detectaron evidencias de que se habite en hacinamiento o promiscuidad.

Residencias anteriores: refiere vivir en su casa desde hace 6 años y con anterioridad vivía en casa de sus padres.

Zoonosis negativa
Come tres veces al día en su casa, su pareja prepara los alimentos lavados ydesinfectándoos.
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS
Varicela a los 7 años de edad, niega alérgicos, traumáticos, quirúrgicos y transfusionales.
ANTECEDENTES GINECO-OBSTETRICOS
No aplica.

PADECIMIENTO ACTUAL
Presenta un cuadro de oliguria, con orina de color oscuro, y edema moderado, encefalopatía hipertensiva edema agudo de pulmón secundario. Presenta hematuria, proteinuria

Llega a consulta condistensión abdominal, cólicos y gases, refiere que al defecar sus heces son voluminosas y grasosas. En los últimos 2 días a notado una leve disminución en su peso.

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS
CARDIOVASCULAR: No presenta ningún tipo de coloración (cianosis), sin edema, sin disnea, sin mareo, no presenta insuficiencia venosa o cualquier otro tipo de problema vascular.RESPIRATORIO: No presenta congestión nasal, o dolor, tiene una tos leve pero no asociada a alguna enfermedad. Sin dolor torácico.
GASTROINTESTINAL: no presenta ningún malestar en el tubo digestivo. No tiene diarrea, halitosis, pirosis, tenesmo, vómito ni perdida del apetito. Sin distensión abdominal, leve estreñimiento, leve borborigmo, sin prurito anal y meteorismo. Evacuaciones normales no diarreicas.GENITOURINARIO: niega disuria, poliuria, y nicturia
HEMATICO Y LINFATICO: No ha presentado anemia, si cefaleas, algunas veces astenia, no taquicardia, sin palidez, no ha tenido cuadros de sangrado excesivo, púrpuras de Schönlein-Henoch, linfodenopatías, anemia.
ENDOCRINO: refiere pérdida de líbido, niega poliuria, polidipsia, polifagia y pérdida o incremento súbito de peso.
NERVIOSO: refiere...
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