histori clinica modelo

Páginas: 5 (1185 palabras) Publicado: 11 de abril de 2013
Historia clínica
A- INTERROGATORIO
I- DATOS DE FILIACION
NOMBRE Y APELLIDO: Silvino Cañete Arguello
EDAD: 23 años
SEXO: Masculino
PROCEDENCIA: Iturbe Guaira
RECIDENCIA: Perú Guines
LUGAR DE NACIMIENTO: Iturbe Guaira
FECHA DE NACIMIENTO: 04-07-1989
FECHA DE INTERNACION: 28-06-2012
SALA: 510
II- FUENTE Y FE QUE MERECEN LOS DATOS: Los datos fueron aportados por el paciente ymerecen fe
III- MOTIVO DE CONSULTA: Dolor y edema del miembro inferior izquierdo
IV- ANTECEDENTE DE LA ENFERMEDAD ACTUAL:
Cuarenta días, antes del ingreso, paciente refiere edema en miembro inferior izquierdo a que abarca pie hasta la región bimaleolar, de coloración pálida, temperatura conservada. A los cincos días el edema asciende hasta la raíz del muslo y se agrega al cuadro dolorgeneralizado en todo el miembro inferior izquierdo; dolor de tipo punzante, intenso, de inicio brusco, que se desencadena y exacerba al caminar, y remite parcialmente luego de un reposo de cuatro a cinco horas. Por dicho motivo consulta con facultativo en sanatorio bautista, en donde se le diagnostica una trombosis venosa y se le indica Acelocumarina (Zintron) 2mg/día, vía oral al inicio, aumentando de apoco hasta alcanzar una dosis de 4mg/día; acompañado de reposo. Siente mejoría de los síntomas al cabo de una semana, luego del tratamiento. Luego de tres semanas reincide el cuadro, y consulta nuevamente al Sanatorio Bautista, pero por indicación de su padre acude al H.C.F.F. donde deciden internarlo. No refiere anorexia, astenia ni perdida de peso.
No refiere tos, hemoptisis, disnea ni dolortorácico ni sensación febril. No refiere internaciones previas ni reposo prolongado, intervención quirúrgica o traumatismo
V- ANTECEDENTES REMOTOS DE LA ENFERMEDAD ACTUAL
Refiere un cuadro similar hace 1 año, en brazo derecho, que abarcaba desde la raiz del mismo, hasta el pliegue de unión con el antebrazo. Acompañaba al cuadro intensa fatiga, por lo que consulta y le indican anticoagulantes víaoral (no recuerda el nombre del fármaco)
Consulto con flegologo que le indico un anticoagulante que siguió por 8 meses
VI- ANTECEDENTES PATOLOGICOS PERSONALES
Nacido a término, parto normal. Vacunación completa
Presento asma en la infancia, tratado pero no recuerda fármacos
Hipotenso conocido hace 5 años (100/60 Hmmg)
No se conoce diabético ni alérgico a sustancias conocidas
No es tosedorcronico
VII- ANTECEDENTES PATOLOGICOS FAMILIARES
Madre (43 años) aparentemente sana, presenta varices superficiales.
Padre (40 años) aparentemente sano
Dos hermanas, ambas aparentemente sanas
Abuelo conocido con valvulopatia.
Abuelas
Tíos
VIII- RESUMEN DE ADMISIONES PREVIAS EN HOSPITAL O CONSULTORIO
No refiere hospitalizaciones anteriores
IX- REVISION DE APARATOS Y SISTEMAS
CABEZA:jaquecas hace 4 a 5 años, con una frecuencia variable, a veces una vez al día o una vez al mes, tratado con calmantes hace hasta 1 año
OJOS: Miopía – 0,25
OIDOS: Sensación de taponamiento en los dos oídos, en los episodios de jaqueca
NARIZ Y SENOS PARANASALES: Sinusitis hace 2 años, tratado por un mes
BOCA Y GARGANTA:………………………………………………
CUELLO: episodios repetidos de cefalea, persistiendo aveces por más de dos semanas
GANGLIOS LINFATICOS:…………………………………
PIEL Y ANEXOS:……………………………………
AP. RESPIRATORIO……………………………………..
AP. CARDIOVASCULAR: palpitaciones a los 10 años, tratado
AP. DIGESTIVO:………………………………………
GINECO OBSTETRICO: MENARCA: RITMO: FUM: PAP: MENOP: ANTICONCEP: EMBARAZOS:
AP. URINARIO:……………………………
AP. OSTEOARTROMUSCULAR: Fractura del metacarpo en mano derechahace 9 años
SIST. NERVIOSO: Nerviosismo, ansiedad
GLANDULAS ENDOCRINAS:………………………………….
X- HISTORIA PERSONAL – HABITOS E INFLUENCIAS DEL AMBIENTE:
CONDICIONES DE VIDA: Departamento con mama y hermana, 4 piezas, agua potable. Baño moderno, casa de material, piso de material.
EDUCACION: Universitaria
ADAPTACION SOCIAL: Sociable
DESARROLLO SEXUAL: Pareja estable
ESTADO DE ANIMO: Desanimado...
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