Historia cínica

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FICHA DE IDENTIFICACIÓN
NOMBRE: JUAN CARLOS MENCHACA SOTO
EDAD: 30 AÑOS
GÉNERO: MASCULINO
FECHA DE ENTRADA: 21/02/1012
SRVICIO: URGENCIAS
CAMA: 21

ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES
ABUELOS PATERNOS FINADOS, DESCONOCE LA CAUSA Y LA EDAD A LA QUE FALLECIERON. ABUELO MATERNO FINADO POR ACCIDENTE AUTOMOVILÍSTICO. ABUELA MATERNA VIVA, DESCONOCE LA EDAD. PADRES VIVOS, SE DESCONOCE LAEDAD. HIJO DE 8 AÑOS DE EDAD. NIEGA DIABETES, HIPERTENSIÓN, ASMA, GALUCOMA ENFERMEDADES VASCULARES, CRADIACAS, RENALES, URÉMICAS Y REUMÁTICAS EN LA FAMILIA, ASÍ COMO TRASTORNOS PSIQUIÁTRICOS.
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS
DUARANTE LA INFANCIA PADECIÓ VARICELA Y SARAMPIÓN SIN COMPLICACIONES. HACE 2 AÑOS SE LE PRACTICÓ APENDICECTOMÍA CON COMPLIACÓN QUE TERMINÓ CON ABSCESO ABDOMINAL, DUARNTELA RECUPERACIÓN DE LA CIRUGIA Y DEBIDO A LAS COMPLICACIONES PERDIÓ 10 KGS QUE RECUPERO 3 MESES DEPUÉS. DURANTE LA INTERVENCIÓN RECIBIÓ UNA TRANSUFUSIÓN SANGUÍNEA. HACE 3 AÑOS TUVO UN ESGUINCE EN EL TOBILLO SIN COMPLICACIONES. ALREGIAS (-) ITS (-) DIABETES (-) HIPERTENSIÓN (-) NIEGA OTRA ENFREMEDAD CRONICO DEGENERATIVA.

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS
NACÍO EN LA DELEGACIÓN GUSTAVO A.MADERO EN 15 DE AGOSTO DE 1981. ACTUALMENTE HABITA EN ECATEPEC DE MORELOS EN CASA HABITACIÓN PROPIA QUE CUETA CON TODOS LOS SERVICIOS. RESIDE CON 5 PERSONAS MÁS. SOLTERO Y CATÓLICO. ZOONOSIS (+) TIENE 2 PERROS Y UN PATO. BAÑO 7/7, CAMBIO DE ROPA INTERIOR 7/7, CAMBIO DE ROPA EXTERIOR 7/7, CAMBIO DE ROPA DE CAMA CADA 15 DÍAS. ALIMENTACIÓN ADECUADA EN CANTIDAD Y CALIDAD FRUTAS 7/7 VERDURAS 7/7 CANE5/7. PRACTICA NATACIÓN Y VA AL GIMNASIO 4 VECES A LA SEMANA. TOXICOMANÍAS (-), ALCOHOLISMO (+) 1 VEZ A LA SEMNA SIN LLEGAR A LA EMBRIAGUEZ, TABAQUISMO (+) 1 CIGARRILLO DIARIO. IVS 16 AÑOS. CUENTA CON ESQUEMA DE VACUNACIÓN COMPLETO. DESCONOCE SU TIPO SANGUINEO.

PADECIMIENTO ACTUAL
EL PACIENTE LLEGA AL SERVICIO DE URGENCIAS EN AMBULANCIA Y ACOMPAÑADO DE UN FAMILIAR TRAS HABER SUFRIDO UN CHOQUEEN MOTOCICLETA. EL PACIENTE REFIERE DOLOR EN ARTICULACION ESCÁPULO HUMERAL DERECHA Y DOLOR EN ESPALDA DE TIPO COMPRESIVO QUE SE INTESIFICA A LA INSPIRACIÓN PROFUENDA Y MEJORA CON EL CESE DE MOVIMIENTO.

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS
SISTEMA DIGESTIVO
EL PACIENTE NO CURSA CON NINGÚN TIPO DE DOLOR ABDOMINAL, VOMITO, DIARREA O NAUSEA. NO HA OBRADO DESDE HACE 2 DÍAS YA QUE SE LE HARESTRINGIDO LA DIETA, SOLO HA CONSUMIDO LÍQUIDOS. REFIERE GASTRITIS DE MANERA CRÓNICA, CONTROLA CON DIETA BAJA EN GRASA Y ALIMENTOS IRRITANTES. NO HAY TRTAMIENTO FORMAL.
SISTEMA RESPIRATORIO
TIENE DIFICULTAD A LA INSPIRACIÓN PROFUNDA POR EL DOLOR EN LA ESPALDA. FUÉ VACUNADO CONTRA LA INFLUENZA AH1N1 HACE 2 AÑOS. SIN DISNEA NOCTURNA NI POR ESFUERZO. ASMA (-)
SISTEMA URINARIO Y GENITAL
PACIENTEREFIERE ORINA DE COLOR A MARILLO CLARO, OLR DEBIL. DOS MICCIONES AL DÍA SIN NICTURIA. NIEGA INCONTINENCIA VESICAL, DISURIA, TENERMO VESICAL, URGENCIA Y ENURESIS. NO HAY PRESENCIA DE EXUDADOS, PRURITO NI DISPAREUNIA.

SIESTEMA NERVIOSO
EL PACIENTE NIEGA MAREO, VERTIGO, TEMBLOR, PÉRDIDA DE LA MEMORIA, CAMBIOS DEL ESTADO DE ÁNIMO, TRASTORNOS DEL HABLA, CONVULSIONES, MARCHA INESTABLE ASÍ COMOALUCINACIONES O DELIRIOS. CURSA CON PARESTECIA EN PIERNAS Y BRAZOS.
ÓRGANOS DE LOS SENTIDOS
USA LENTES DESDE 1997. DESCONOCE EL PADECIMIENTO PER REFIERE QUE ES DE PREDOMINIO DERCEHO. PERCIBE ADECUENDAMENTE COLORES Y FROMAS. ESCUCHA ADECUENDAMENTE Y PERCIBE OLORES Y SABORES.

EXPLORACIÓN FÍSICA
SIGNOS VITALES SOMATOMETRÍA
TA: 130/80 mm/Hg TALLA: 1.74m
TEMPERATURA: 36.8°CPESO: 79 kgs
FC: 74/min IMC: 26 Kg/m2
FR: 23/min

PACIENTE MASUCLINO DE EDAD APARENTE A LA CRONOLÓGICA. SE ENCUENTRA CONCIENTE, ORIENTADO EN SUS TRES ESFERAS, SIN POSICIONES ANTIÁLGICAS, ÍNTEGRO, SIN PALIDEZ DE TGAUMENTOS, TRANQUILO Y COOPERADOR.
SE ENCUENTRA CRANEO NORMOCÉCALO CON EXOTOSIS FRONTAL DE 2 CM APROXIMADAMENTE. CABELLO ABUNDANTE DE BUENA IMPLATACIÓN SINLESIONES NI...
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