Historia clínica para niños

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ENTREVISTA GENERAL
FECHA: _____________________________
I. FICHA DE IDENTIFICACION.
* DATOS GENERALES
NOMBRE: _________________________________________SEXO: ___________________
FECHA DE NACIMIENTO: ______________________________EDAD:__________________
DOMICILIO: ________________________________________TELEFONO:______________
SERVICIOS MEDICOS ASISTENCIALES:___________________________________________
REMITIDO POR: ____________________________________________________________

* MOTIVO DE CONSULTA.
PROBLEMA DE: ( ) APRENDIZAJE ( ) CONDUCTA ( ) LENGUAJE
( ) OTROS, CUALES: __________________________________________
DESCRIPCION DEL PROBLEMA_____________________________________________________________________________________________________________

_____________
ACTITUD DE LA FAMILIA ANTE EL PROBLEMA: ____________________________________
____________________________________________________________

_____________
II. ANTECEDENTES FAMILIARES.
* DATO DE LOS PADRES
MADRE: ( ) VIVE ( ) FALLECIO
NOMBRE: _________________________________________EDAD:__________________
ESCOLARIDAD: _____________________________________OCUPACION: _____________
ESTADO GENERAL DE SALUD: _________________________________________________
SI FALLECIO ESPECIFICAR LAS CAUSAS Y EDAD: ___________________________________
DEFECTOS FISICOS: ____________________________ PROBLEMAS DE LENGUAJE_______
ESTABILIDAD EMOCIONAL: ___________________________________________________HABITOS O VICIOS: _________________________________________________________
PADRE: ( ) VIVE ( ) FALLECIO
NOMBRE: _________________________________________EDAD: __________________
ESCOLARIDAD: _____________________________________OCUPACION: _____________
ESTADO GENERAL DE SALUD: _________________________________________________
SI FALLECIO ESPECIFICAR LAS CAUSAS YEDAD: ___________________________________
DEFECTOS FISICOS: ____________________________ PROBLEMAS DE LENGUAJE_______
ESTABILIDAD EMOCIONAL: ___________________________________________________
HABITOS O VICIOS: _________________________________________________________
* ESTRUCTURA DE LA PAREJA.
( ) CASADOS ( ) SEPARADOS ( ) VIUDO ( )UNION LIBRE
( ) DIVORCIADOS ( ) AMBOS AUSENTES ( ) MADRE SOLTERA
CON QUIEN VIVE EL NÑO: ____________________________________________________
* DATOS DE LOS HIJOS.
HIJOS12345 | SEXO_________________________ | EDAD_________________________ | ESCOLARIDAD/RENDIMIENTO_____________________________________________________________________________________________________________

________________ | ESTADO DE SALUD_______________________________________________________

___________________________________ |

1. TIEMPO QUE DEDICA LA MADRE A LA FAMILIA: ________________________________
2. TIEMPO QUE DEDICA EL PADRE A LA FAMILIA: _________________________________
3. DESCRIBA LA RELACION PADRE – MADRE: _________________________________________________________________________________________________

_____________
4. DESCRIBA LA RELACION PADRE – HIJO: _______________________________________
____________________________________________________________

_____________
5. DESCRIBA LA RELACION MADRE – HIJO: ______________________________________
____________________________________________________________

_____________
6.DESCRIBA LA RELACION DE LOS HERMANOS CON EL NIÑO: _______________________
____________________________________________________________

_____________
7. DESCRIBA LA RELACION DEL NIÑO CON LOS FAMILIARES: ________________________
____________________________________________________________

_____________
8. QUIEN SE HACE CARGO DEL NIÑO, EL TIEMPO QUE PERMANECE EN CASA: __________...
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