Historia clínica - rmop

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Juan C. Salazar P. y colbs. SEMIOLOGÍA MÉDICA ____________________________________________________________

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1 . LA HISTORIA CLÍNICA ORIENTADA
POR PROBLEMAS DE SALUD
Sistema de información médica orientado por problemas
“… quiero señalar que en cualquier rama de la educación universitaria, incluyendo la formación médica ,debe anteponerse el uso de métodoseducativos antes que los de instrucción . Enseñando al estudiante a recopilar acontecimientos , verificarlos , asignarles un valor a cada uno y probar sus conclusiones, es decir , a formar un criterio. ”
Sir George Pickering Medicine’s Challange to the Educator British Medical Journal, 1958 Vol. 2: p.1117

INTRODUCCIÓN La historia clínica es el instrumento necesario, indispensable porexcelencia para que el médico identifique problemas de salud. Se entiende por problema de salud, a una situación o condición pertinente que refiere el paciente o que descubre el médico y que requiere solución a través de la confirmación diagnóstica o del tratamiento (1,2,6). El diagnóstico genérico no refleja la razón por la que acude el paciente, en cambio el problema de salud refleja la realidad por laque viene el paciente a consulta y que éste orientará al diagnóstico definitivo o a la identificación de la enfermedad (1,2,3,4,5). Desde el siglo pasado, tradicionalmente el médico ha rendido tributo al diagnóstico, a veces excesivo, convirtiéndose en diagnosticador más que terapeuta. También es cierto que es absolutamente inválido prescribir o recetar sin identificar los problemas de salud delpaciente, como suele ocurrir en los practicantes de corrientes de medicina alternativa, quienes dan el mismo tratamiento para diversos problemas de salud, es decir independientemente del diagnóstico incurriendo en simple empirismo (6,7,8,10).

FUNDAMENTO CONCEPTUAL Y CONTEXTUAL Existen términos que para aprender nosografía médica , tenemos que aprender ,como son : salud , enfermedad, enfermo ,medicina , médico, clínico , etc. El concepto de salud , referido por los expertos de la OMS , se refiere al equilibrio biológico, psíquico y social de un individuo. Es concebida como un difuso y genérico “ sentimiento de bienestar ”, lejano y utópico. Otros consideran a la salud como el equilibrio y adaptación del organismo o individuo, con el medio ambiente, adaptación que se realiza a cadainstante pues la vida es una adecuación al presente. La búsqueda de este equilibrio es un proceso dinámico y complejo, donde el problema de la medicina ya no es solamente la curación del enfermo , donde poco a poco la enfermedad ya no solo es vista en una esfera individual si no en una social .

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Juan C. Salazar P. y colbs. SEMIOLOGÍA MÉDICA____________________________________________________________

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La medicina es el resultado de una forma de pensamiento , también lo es desde la práctica , relacionada con su entorno social, siendo muy necesario estudiar : ¿quién ejerce la medicina , cómo , porque , para qué , en qué forma , a través de qué métodos, a nombre de qué y de quién ?. La enfermedad es definida como un modo de vivir aflictivo, anómalo yreactivo a una alteración del cuerpo que hace imposible la vida biológica, impide o entorpece transitoriamente la vida persona o la limita de un modo penoso y definitivo. En la práctica es un artificio didáctico que ha surgido de conjuntar las semejanzas que existen entre las diversas manifestaciones clínicas (síntomas y signos) de los distintos pacientes, existiendo variabilidad en lasexpresiones de una misma enfermedad en distintos pacientes y que denota algo impersonal .Describe un conjunto de fenómenos relacionados entre si, que pueden hallarse en las páginas de cualquier libro de medicina interna, patología, gineco-obstetricia, pediatría o cirugía. El término enfermo, es el resultado de la interacción entre una enfermedad como entidad nosográfica y un determinado individuo con...
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