Historia clínica

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  • Publicado : 1 de diciembre de 2010
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PADECIMIENTO ACTUAL:
Se ingresa al servicio de cirugía el dia 9 de septiembre a las 15:10, paciente masculino de 82 años de edad, procedente del servicio deurgencias (8 sep 16:00), con 23 hrs. De EIH, el cual acudió de inicio por presentar dolor en hipocondrio derecho, ictericia generalizada y fiebre, documentada en urgencias(38.5 la mas alta), inicio en casa por la mañana (11:30 del mismo dia), el dolo de tipo punzatil, irradiadoa espalda, postpandrial, 4 horas después del del desayuno,el cual no se acompaño de nausea ni vomito. Refiere familiar curso con ataque al estado general (astenia, adinamia y anorexia) desde el domingo y perdida de peso desdehace 2 años (de 4-10kg).
A su entrada a cirugía 15:10 se encuentra con fiebre (38 c), con dolor intenso en hipocondrio derecho , disnea leve y deshidracion ++++, porlo cual se aumento la carga de liquidos,se coloco sonda nasogastrica y se administro antipiréticos , analgésicos y antiespasmódico,.
21:00. Posteriormente presentahipotermia de (34.8 c), disnea marcada, y continua con dolor de hipocondrio derecho.
A la exploración física presenta ictericia generalizada, deshidratación demucosas, diaforesis y disnea. Signos vitales: FC:125 X´; FR:32 X´; TA: 110/80 ; T: 34.8 C. Torax normolineo, se observa tiraje intercostal, RsCs rítmicos taquicardicos.CsPs hipoventilados con estertores crepitantes y polipnea. En abdomen se observa decoloración azulosa en la región periumbilical y flancos, doloroso a la palpación dehipocondrio derecho, epi y mesogastrio, peristalsis disminuida. en extremidades se observa piel marmórea, con pulsos presentes, llenado capilar normal, no edema.
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