HISTORIA CL NICA RESUMEN

HISTORIA CLÍNICA

N°………. FECHA DE INGRESO:…………………………………………

1.- DATOS PERSONALES:

Nombres y Apellidos:………………………………………………………………………..
Número de cédula:………………………………………………………………….………
Raza:
Indígena:………………….. Blanca:………………….. Mestiza:………………….. Negra: ………………….. Otros: …………………..
Indicador/es:……………………………………………………………………………..…..
Fecha de nacimiento: …………………………………………………………..…………...Edad:……………………………………………………………………………..………….. Sexo:
Hombre: ………………… Mujer: …………………
Indicador/es:……………………………………………………………………………..…..
Género:
Femenino: …………………Masculino: …………………
Indicador/es:……………………………………………………………………………..…
Identificación sexual:
Hombre: ………………….. Mujer: ………………….. Travesti: ………………….. Trangénero: ………………….. Intersexual:…………………..
Indicador/es:……………………………………………………………………………..…


Orientación sexual:
Heterosexual:…………….. Homosexual: ……………..
Indicador/es:……………………………………………………………………………..…
Discapacidad:Física: ………………….. Motora: ………………….. Psíquica: ………………….. Sensorial: ……………… Intelectual: ………………….. Ninguna: …………………..Indicador/es:……………………………………………………………………………..…
Lugar de nacimiento:
Nacionalidad: …………………………… Ciudad: ……………………………………..
Cantón: …………………………………. Estado o Región: ……………………………
Zona rural/ urbana: ………………………
Indicador/es:……………………………………………………………………………..…Escolaridad:
Primaria: ……………… Secundaria: ……………… Superior: ……………… Cuarto nivel: ……………… Otros: ……………………
Indicador/es:……………………………………………………………………………..…..Profesión/es-Ocupación/es:…………………………………………………………………
Indicador/es:……………………………………………………………………………..….
Religión: ……………………………………………………………………………..………
Indicador/es:……………………………………………………………………………..….
Estado civil:Casado/a: ……………… Divorciado/a: ………………
Viudo/a: ……………… Unión libre/...